Лекции по урологии. Лекция неотложная урология доцент клиники урологии уо «вгму» а.а

3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врач" title="ГЕМАТУРИЯ ТИПЫ: макрогематурия (сгустки крови) и микрогематурия (>3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врач" class="link_thumb"> 3 ГЕМАТУРИЯ ТИПЫ: макрогематурия (сгустки крови) и микрогематурия (>3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врача: - тампонада мочевого пузыря сгустками крови; - почечная колика при обструкции мочеточника сгустком крови; - анемия и гемоглобин 3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врач"> 3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врача: - тампонада мочевого пузыря сгустками крови; - почечная колика при обструкции мочеточника сгустком крови; - анемия и гемоглобин 3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врач" title="ГЕМАТУРИЯ ТИПЫ: макрогематурия (сгустки крови) и микрогематурия (>3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врач"> title="ГЕМАТУРИЯ ТИПЫ: макрогематурия (сгустки крови) и микрогематурия (>3 эритроцитов в поле зрения); Уже наличие 5 мл. крови в 1 литре мочи видно «невооруженным» глазом экстренная ситуация для больного. Гематурия, как истинная экстренная ситуация для врач">

Часто пациенты с «красной мочой» попадают в больницы скорой и неотложной помощи, но, как правило, это не истинная неотложная ситуация и требует подтверждения путем забора мочи катетером! Дифференциальная диагностика: - кровотечения из половых путей у женщин; - гемоглобинурия; - миоглобинурия; - приём пищи и красящих мочу лекарственных препаратов.

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ Гломерулярная гематурия (НЕФРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) нефрит? дисморфные эритроциты (деформированные при прохождении через клубочки), сопровождается эритроцитарной цилиндрурией и протеинурией. Негломерулярная гематурия (УРОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ) причиной может быть любое урологическое заболевание. Эритроциты не деформированы, отсутствуют эритроцитарные цилиндры и протеинурия.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ 1. Онкоурологические заболевания (опухоль почки, мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, рак предстательной железы); 2. Кровотечение из вен гиперплазии простаты; 3. Мочекаменная болезнь; 4. Травма органов МПС; 5. Инородные тела; 6. Инфекции мочевой системы.

АНУРИЯ 1. СЕКРЕТОРНАЯ (преренальная или ренальная) полное прекращение продукции мочи в почках (НЕУРОЛОГИЧЕСКАЯ); 2. ЭКСКРЕТОРНАЯ (постренальная) полная обструкция одного или обоих мочеточников и отсутствие мочи в мочевом пузыре. Длительная обструкция постренальная ОПН, которая имеет серьезные последствия, угрожающие жизни: гиперкалиемия (причина смерти), перегрузка сосудистого русла жидкостью и отёчный синдром.

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ АНУРИЯ Д/Д с ОЗМ: моч. пузырь не пальпируется и не определяется при перкуссии. Подтверждение диагноза при катетеризации или УЗИ, в крови нарастают уровни мочевины и креатинина. ПРИЧИНЫ - камень мочеточника единственной почки или обеих мочеточников одновременно; - ятрогенные травмы (перевязка) мочеточников; - другие причины. ЛЕЧЕНИЕ 1. Дренирование (ЧПНС, установка стента в мочеточник)

500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуир" title="ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЗМ – невозможность осуществить мочеиспускание при переполнении мочевого пузыря. Основа диагноза – наличие в мочевом пузыре большого количества мочи (>500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуир" class="link_thumb"> 18 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЗМ – невозможность осуществить мочеиспускание при переполнении мочевого пузыря. Основа диагноза – наличие в мочевом пузыре большого количества мочи (>500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуируется мл. мочи. Объем >800 мл. определяется как хроническая задержка мочи. 500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуир"> 500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуируется 500-800 мл. мочи. Объем >800 мл. определяется как хроническая задержка мочи."> 500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуир" title="ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЗМ – невозможность осуществить мочеиспускание при переполнении мочевого пузыря. Основа диагноза – наличие в мочевом пузыре большого количества мочи (>500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуир"> title="ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЗМ – невозможность осуществить мочеиспускание при переполнении мочевого пузыря. Основа диагноза – наличие в мочевом пузыре большого количества мочи (>500 мл.) и устранение боли путем катетеризации и эвакуации мочи. При ОЗМ обычно эвакуир">

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ 3 механизма: - Повышение сопротивления в уретре (инфравезикальная обструкция); - Низкое давление в мочевом пузыре (атония или гипотония мышцы мочевого пузыря); - Нарушение чувствительной или двигательной иннервации (нейрогенный мочевой пузырь).

ПРИЧИНЫ У МУЖЧИН - ДГП или рак простаты, атрофия детрузора; - стриктура или камень уретры; - гнойный простатит или абсцесс простаты; - нейрогенный мочевой пузырь. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: - анестетики и антихолинэргические препараты (н-р атропин) расслабление мочевого пузыря; - симпатомиметики, стресс, операции, переохлаждение спазм сфинктера; - иммобилизация лежачее положение; - злоупотребление алкоголя отёк простаты.

ТАКТИКА при ОЗМ на фоне ДГП уретральный катетер на 3 суток + per os селективный α1 – адреноблокатор (тамсулозин – ОМНИК®, ТУЛОЗИН®). ПОВТОРНАЯ ОЗМ повторная попытка катетеризации или оперативное лечение (удаление ДГП, установка надлобкового катетера). Держать катетер в уретре >3 сут. у мужчин не рекомендуется! 3 сут. у мужчин не рекомендуется!">

ПРИЧИНЫ (ОБЩИЕ) У ЖЕНЩИН ОЗМ реже т.к. есть особенности анатомическогостроения (нет простаты и короткая уретра). - нейрогенный мочевой пузырь (сахарный диабет, алкоголизм и др…); - пролапс органов таза: цистоцеле, ректоцеле, гистероцеле; - разрыв/отрыв уретры от моч. пузыря; - опухоли малого таза со сдавлением уретры.

ОЗМ на фоне ХЗМ - при катетеризации эвакуируется 1-2 литра мочи - в крови повышен уровень мочевины, креатинина; - УЗИ и экскреторная урограмма выявляют уретерогидронефроз (УГН). Тактика – установка надлобкового катетера на 1-2 мес. и антибактериальная, противовоспалетельная терапия, лечение ХПН.

ПОСТКАТЕТЕРИЗАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ХЗМ Восстановление диуреза полиурия необходимо восстановление ОЦК (инфузия 0,9% NaCL = потерям жидкости мл.).

ПЕРЕКРУТ СЕМЕННОГО КАНАТИКА - внезапная сильная боль в мошонке с иррадиацией в пах; - ранее «перемежающийся» перекрут, боль внезапно проходила; - температура; - объективно: яичко отёчное, плотное, напряженное, расположено высоко и иногда горизонтально в мошонке, гиперемия мошонки; - УЗИ: отсутствие кровотока в яичке при ультразвуковой допплерографии; - Правило «открытая книга» - возможность мануального «раскручивания» яичка.

Перекрут семенного канатика при длительности >6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,. 6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,."> 6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,."> 6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,." title="Перекрут семенного канатика при длительности >6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,."> title="Перекрут семенного канатика при длительности >6 часов некроз, лечение: орхэктомия. ЛЕЧЕНИЕ до 6 часов, при жизнеспособном яичке: орхопексия,.">

ЛЕЧЕНИЕ - постельный режим; - аналгетики; - антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны); - при выявлении C. trachomatis – доксициклин или макролиды; - суспензорий на мошонку; - при тяжелом течении, сепсисе (ОАК) глюкокортикоиды. Осложнения: абсцедирование, инфаркт яичка, хроническая боль, бесплодие.

ПЕРЕКРУТ ПРИВЕСКОВ Привески являются рудиментами. - Привесок яичка (гидатида Морганьи) - остаток Мюллерова (женского) протока, имеет ножку и склонен к перекруту, что вызывает боль; - Привесок придатка яичка - остаток Вольфова протока, имеет ножку. Подобно гидатиде может перекручиваться и вызывать резкую боль.

БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ - рассматривается большинством врачей как «классический симптом» патологии почек или мочеточников; - около 50% пациентов таким болевым синдромом МКБ; - другие 50% пациентов имеют «не мочекаменные» и другие заболевания; - при совершенно разных заболеваниях имеются схожие механизмы, приводящие к болевому синдрому в поясничной области.

ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ УРОЛОГИЯ: МКБ, опухоли и травмы почек и мочеточ- ников, ИМП (пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит, пионефроз), «острая мошонка», обструкция ЛМС. ПОЧЕЧНУЮ КОЛИКУ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ТЕРАПИЯ: инфаркт миокарда, пневмония. ГИНЕКОЛОГИЯ И АКУШЕРСТВО: перекрут ножки или кровоизлияние в кисту, внематочная беременность, аднексит. ДРУГИЕ НЕУРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ: - «острый живот», опоясывающий лишай, гастрит, дивертикулит, воспалительные заболевания кишечника, переломы ребер, ТЭЛА. ПРАВОСТОРОННИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: аппендицит, желчная колика, холецистит, гепатит.

КЛИНИКА «ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ» - внезапная нестерпимая схваткообразная боль; - локализация в костовертебральном углу; - иррадиация «вниз» в живот, подвздошную область, мошонку, половой член, внутрь бедра; - всегда беспокойное поведение больного, попытки уменьшить или прекратить боль любыми обезболивающими средствами; - боль не усиливается при движениях (наоборот при перитоните, внематочной беременности, радикулите); - почти всегда встречаются сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, расстройства мочеиспускания, гематурия.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ Почечная колика впервые или отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; Острый обструктивные гнойные формы пиелонефрита: гнойничковый (апостематозный) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки, гнойный паранефрит; Анурия и почечная колика при наличии единственной почки или камней обоих мочеточников.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКОЙ - при неясном диагнозе – вводить только миотропные спазмолитики (но – шпа, папаверин, платифилин); - НПВС быстрое и эффективное устранение болевого синдрома: ДИКЛОФЕНАК 2,5%-3 мл. в/м. (для длительного обезболивания свечи 50 мг. диклофенака 2-3 раза в сутки); - другие аналгетики (трамадол, кеторолак); - в сомнительных случаях: динамическое наблюдение в хирургическом отделении для исключения хирургической патологии; - в крайне редких случаях - наркотические аналгетики.

СПОНТАННОЕ ОТХОЖДЕНИЕ КАМНЯ В некоторых случаях при небольших камнях (3-4 мм.) мочеточника рекомендуется динамическое наблюдение около 1 мес. «под прикрытием» консервативной терапии, фитотерапии, «водных нагрузок», физиотерапии % камней 5 мм. вероятность отхождения небольшая (рекомендует ся УРС – уретерореноскопия или ДЛТ – дистанционная литотрипсия камня).

Метод выбора при лечении пациента с камнями мочеточников и почечной коликой - уретерореноскопия с контактной литотрипсией и уретеролитоэкстрак ция. УРЕТЕРОРЕНОСКОП введен в мочеточник Устья моче- точников Мочевой пузырь Мочеточник Нижняя чашка почки Верхняя чашка почки Лоханка Камень в/3 мочеточника захвачен в «корзину»

38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких сут" title="ЛИХОРАДКА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ При почечной колике и температуре >38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких сут" class="link_thumb"> 60 ЛИХОРАДКА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ При почечной колике и температуре >38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких суток – дренирование (катетеризация мочеточника или нефростомия); - при отсутствии эффекта от дренирования подозрение на гнойный формы пиелонефрита чрезкожная пункция гнойника или оперативное лечение. 38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких сут"> 38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких суток – дренирование (катетеризация мочеточника или нефростомия); - при отсутствии эффекта от дренирования подозрение на гнойный формы пиелонефрита чрезкожная пункция гнойника или оперативное лечение."> 38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких сут" title="ЛИХОРАДКА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ При почечной колике и температуре >38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких сут"> title="ЛИХОРАДКА ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ При почечной колике и температуре >38°C обструктивный пиелонефрит, показано: - в/в инфузия и антибактериальные препараты широкого спектра действия; - при выраженном болевом синдроме и температуре в течение нескольких сут">

«Курс лекций по урологии Тест [ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ] Глава. Общеклинические методы исследования КУРС ЛЕКЦИЙ ПО УРОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ...»

-- [ Страница 1 ] --

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Курс лекций по урологии

[ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ]

Глава ". Общеклинические методы исследования

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО УРОЛОГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА.

Урология - область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез, диагностику заболеваний органов мочевой системы, мужской половой системы, заболеваний надпочечников и других патологических процессов в забрюшинном пространстве и разрабатывающая методы их лечения и профилактики.

Урология - хирургическая дисциплина, ветвь хирургии. Поэтому в отличие от нефрологии, урология занимается в основном вопросами хирургического лечения заболеваний вышеперечисленных органов и систем. Из-за клинических проблем с которыми сталкивается врач-уролог, ему требуются знание педиатрии, гинекологии, эндокринологии, онкологии, неврологии, дерматовенерологии и целого ряда других медицинских специальностей.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УРОЛОГИИ

Наука «урология» (греч. uron моча, logos учение) зародилась еще в глубокой древности. Уже Гиппократ (IVвек до н.э.) в своих трудах описал наиболее характерные изменения в моче: изменения цвета и запаха, появление в ней патологических включений (гноя, крови и др.), а также попытался классифицировать некоторые заболевания почек, мочевого пузыря.

Во времена Гиппократа существовали «камнесеки» - люди, умеющие удалять камни из мочевого пузыря промежностным доступом.

В «Каноне врачебной науки» Авиценны подробно описана техника операции удаления камней из мочевого пузыря, им же разработана техника катетеризации мочевого пузыря.

Основателем урологии, как отдельной медицинской дисциплины, некоторые историки считают Франциско Диаса, его монография, вышедшая в Мадриде в 1588 году, полностью посвящена причинам возникновения, клинике, диагностике, лечению урологических заболеваний, технике урологических операций, описанию урологического инструментария.

В России выдающимся «камнесеком» был И. П. Венедиктов, живший во второй половине XVIII века, выполнивший в течение жизни более 3000 камнесечений (при послеоперационной летальности около 4%).

Первое в мире специализированное урологическое отделение было открыто в Париже в 1830 году, заведующим которого стал J. Civiale, впервые предложивший цистолитотрипсию.

Первая в России эпицистолитотомия выполнена в 1823 году К. И. Грум-Гржимайло, первая цистолитотрипсия - в 1830 году А. И. Полем (по методике J. Civiale). Развитие отечественной урологии неразрывно связано с именами И.В.Буяльского, А. М. А.М.Шумлянского, Н. И. Пирогова, Ф. И. Иноземцева. Первой русской монографией по урологии считается диссертация Х. Цубера «О болезнях мочевого пузыря».

В 1890 году Феликс Гюйон стал первым профессором урологии в Париже, а урология стала преподаваться как отдельный курс общей операционной хирургии.

Особенно большой скачок в развитии урологии, как науки произошел во второй половине 19 века. Так, в 1869 году немецкий врач Зимон впервые успешно удалил почку. С этого времени начинается создание урологических клиник по всей Европе.

В России развитие урологии связано с именами Т.И. Вдовиковского (в 1863 году он открыл первое урологическое отделение), И.В. Буяльского, который разработал оперативные методы лечения мочевого пузыря.

Однако основоположником этой области медицины в России считается все же С.П. Федоров – известный хирург, автор книги «Хирургия почек и мочеточников», основатель Российского урологического общества. Именно по его

инициативе в России урология начала выделяться в самостоятельную науку в 1904 году, а в 1923 году вышло постановление правительства об открытии кафедр урологии в ведущих медицинских ВУЗах страны.

В 1923 году в России был учреждн журнал «Урология», а в1926 году в Москве состоялся 1-й Всероссийский съезд урологов.С 1929 года в СССР стала применяться экскреторная урография, с 1956 года - гемодиализ,с 1958 года - трансфеморальная почечная ангиография, с 1965 года - пересадка почки.

Эндоскопические методы исследования берут свою историю с начала XIX века, когда немецкий врач Bozzini изготовил аппарат "Lichtleiter" для освещения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, не нашедший впоследствии практического применения.

Дальнейшие попытки создания инструментов для осмотра слизистой нижних мочевыводящих путей связаны с именами Segalas, Desormaux и Grunfeld. Техническая мысль этих авторов заключалась в подаче света снаружи, через различные трубки, вводимые в мочеиспускательный канал.

Пальму первенства в изобретении цистоскопа некоторые авторы отдают парижскому хирургу Antoine Jean Desormeaux, который демонстрировал свой цистоскоп в 1853г. в Парижской медицинской академии, а в 1865г. издал сочинение, описывающее это устройство и первые попытки эндоскопической терапии. Первая в мире модель цистоскопа была предложена в 1877 году М. Нитце, он же, продолжая усовершенствовать сво изобретение, создал различные варианты цистоскопа (смотровой, ирригационный, эвакуационный, операционный), в 1893 году им выполнена первая в мире цистоскопическая фотография, а в 1894 году им же опубликован первый в мире цистофотографический атлас. В 1897 году кубинец И. Альбарран усовершенствовал цистоскоп специальным приспособлением (т. н. «подъмник Альбаррана»), которое сделало возможной катетеризацию мочеточников.

В 1907 году в Париже создана Международная ассоциация урологов, в 1908 году там же состоялся 1-й Международный конгресс урологов.

Дальнейшему развитию урологии во многом способствовало открытие рентгеновских лучей. Примерно в это же время происходит усиленное развитие общей хирургии, которая также ускорила формирование урологии, как самостоятельной медицинской дисциплины.

В 20 веке активно разрабатывались новые методы диагностики:

хромоцистоскопия, пиелография, трансуретральная электрорезекция и др., впервые произведена операция с применением искусственной почки.

В современной урологии применяются новейшие методы диагностики и лечения: компьютерная томография, чрезкожные пункционные (перкутантные) методы извлечения и дробления камней почек и мочевых путей, дистанционная ударноволновая литотрипсия, рентгеноэндоваскулярные методы лечения заболеваний сосудов мочеполовых органов, эндоскопические операции на верхних и нижних мочевых путях – то есть замена традиционных оперативных вмешательств «закрытыми», трансабдоминальными и ретроперитонеальными методами лечения, которые

Глава ". Общеклинические методы исследования

менее травматичны, легче переносятся больными и способствуют сокращению срока пребывания их в стационаре. В последние годы в мире и России стали выполнять робот-ассоциированные операции на аппаратах Да Винчи, что позволило избежать ошибок и осложнений возникающих при эндоскопических операциях.

Отечественная урология тесно сотрудничает с Европейским Обществом урологов и Американской ассоциацией урологов, что позволяет ей быть одной из наиболее развитых медицинских дисциплин в мире.

Таким образом, современная урология - это дисциплина, которая активно развивается и тесно соприкасается со многими медицинскими областями.

Какие разделы включает в себя современная урология?

Урология – является частью хирургии. Однако, бурное развитие науки и техники привело к формированию субдисциплин урологии, развивающихся на стыке с другими специальностями клинической медицины. Американская

Урологическая Ассоциация предложила выделить восемь областей (субдисциплин) урологии:

1. Педиатрическая (детская) Урология (Pediatric Urology) -- изучение и лечение врожднных и преобретенных урологических заболеваний детей.

2. Урологическая Онкология (онкоурология) (Urologic Oncology) -- изучение и лечение злокачественных новообразований мужского и женского мочевого тракта и мужских репродуктивных органов (включая рак почки, мочеточника, простаты, мочевого пузыря, рак яичка у мужчин и рак мочевого пузыря у женщин).

3. Трансплантация Почки (Renal Transplantation) -- вопросы пересадки почек при почечной недостаточности.

4. Эректильная дисфункция или импотенция (Erectile dysfunction or impotence).

5. Мужское Бесплодие (Male Infertility).

6. Камни мочевого тракта (Urinary Tract Stones) -- лечение камней мочевого тракта, которые формируются вследствие нарушения обмена веществ и избыточного выделения почками тех веществ, которые идут на построение камня.

7. Женская (урогинекология)Урология (Female Urology) -- лечение недержания мочи, тазовых нарушений, травмы и других заболеваний.

8. Неврологическая урология (Neurourology) -- лечение урологических расстройств, которые вызваны неврологической травмой или неврологическими болезнями, например рассеяным склерозом, мышечной дистрофией, болезнью Паркинсона или spina bifida.

В России субдисциплинами урологии являются: онкоурология, детская урология, урогинекология, фтизиоурология, эндоурология, андрология. Кроме них в последние годы стала активно развиваться нейроурология.

–  –  –

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В УРОЛОГИИ

Вс многообразие клинических проявлений урологических заболеваний можно привести к 4 группам симптомов: 1) боль; 2) расстройства мочеиспускания; 3) изменения (качественные и количественные) мочи; 4) патологическия изменения спермы и выделения из уретры.

Клиническая картина урологических заболеваний характеризуется значительным полиформизмом. Основным специфическим синдромом в урологии являются острые или тупые боли в области поясницы и живота, над лоном и промежности, в половых органах. Боли возникают как при физической нагрузке, так и в покое, в вертикальном положении тела больного, и в положении лежа.

Таким образом, боли отличаются локализацией и иррадиацией; по интенсивности: острые и тупые; по течению:

постоянные, интермиттирующие; по причине: при физической нагрузке, без физической нагрузки.

Нередко отмечают, что острые коликообразные боли, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, перитонеальными симптомами, гипертермией при неправильной интерпретации ведут к ошибочной диагностике. Так, нефроптоз с атипичной клинической картиной часто диагностируется, как острый аппендицит, при этом неоправданно выполняется аппендэктомия. Бывает, что острые боли сопровождаются частыми позывами на мочеиспускание и анурией, а иногда и желтухой. Следует отметить, что нередко наблюдается и бессимптомное течение урологических заболевания, которое составляет от 8% до 20% случаев.

Расстройства мочеиспускании.

Важным показателем мочи является е удельный вес, который зависит от веса молекул растворнных в 1 мл мочи. При обычном пищевом рационе с мочой выделяется в среднем 1200 mOsm субстанций, которые при удельном весе 1036 выделяютмя в 1000 мл мочи, а при удельном весе 1006 – с 6 л мочи. Следовательно, подлежащие выделению почками 1200 mOsm субстанций выделяются в различном количестве мочи различного удельного веса в зависимости от концентрационной способности почек. При обычном приме пищи и жидкости удельный вес у здорового человека колеблется в суточной моче между 1015 и 1025.

В условиях нормальной жизнедеятельности из организма ежесуточно должно выводиться с мочой 700 моем осмотически активных веществ. Чтобы вывести такое их количество при максимально возможной осмоляльности мочи (1000 моем/кг), необходимо как минимум 700 мл мочи в сутки. Такой суточный объем мочи получил название облигатного диуреза, или облигатного объема.

Изменения мочи могут быть количественные: 1) олиго- и анурия; 2) полиурия; 3) никтурия; 4) гипо- и изостенурия и качественные: 1) протеинурия; 2) гематурия; 3) цилиндрурия; 4) лейкоцитурия (пиурия).

Количественное изменение мочи: Оценивая общее количество выделенной мочи за сутки, следует ориентироваться

–  –  –

не только на абсолютные значения этого показателя, но и на соотношение суточного объема мочи и количества выпитой и находящейся в пище жидкости. У здорового человека в норме в течение суток выводится примерно 3/4 (65– 80%) выпитой жидкости.

Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 65% - об их нарастании.

Суточное количество мочи колеблется физиологически в определенных границах в зависимости от принятой пищи, количества введенной жидкости, внешней температуры, выполняемой работы, и других факторов. Мужчины в норме выделяют за сутки в среднем 1500 – 2000 мл мочи, а женщины – 1200 – 1600 мл. Наибольшее количество мочи выделяется между 15 и 18 час., а наименьшее – между 3 и 6 час. утра, причм большая часть мочи (80%) выделяется днм.

Дизурия – общее определение расстройства мочеиспускания (часто обозначают учащенное и болезненное мочеиспускание).

Анурия - это полное отсутствие диуреза.

Причиной олигурии является нарушение клубочковой фильтрации. Олигурия возникает тогда, когда под действием преренальных, ренальных и постренальных факторов скорость клубочковой фильтрации становится ниже 10 мл/мин.

Олигурия приводит к: 1) увеличению объема внеклеточной жидкости - гипергидрии; 2) накоплению в организме осмотически активных веществ. В частности, развиваются гипернатриемия, гиперкалиемия; 3) накоплению в крови конечных продуктов обмена веществ -азотемии.

Полиурия - это увеличение суточного диуреза свыше 1,8л. У человека максимально возможный диурез при условии, что он не осмотический, равен 25 л/сут, что составляет 15% объема профильтрованной воды.

Причинами полиурии могут быть внепочечные (психогенная полидипсия, нарушения водно-солевого обмена и его регуляции, например, несахарный диабет) и почечные (полиурическая стадия острой и хронической недостаточности почек) факторы.

В зависимости от механизмов развития выделяют следующие виды полиурии.

1. Водный диурез. Обусловлен уменьшением факультативной реабсорбции воды. Возникает при водной нагрузке, несахарном диабете. Моча при такой полиурии гипотонична, т.е. содержит мало осмотически активных веществ.

–  –  –

2. Осмотический диурез (салурез). Связан с увеличением содержания в моче нереабсорбированных осмотически активных веществ, что приводит ко вторичному нарушению реабсорбции воды. Полиурия этого типа развивается при:

а) нарушении реабсорбции электролитов;

б) увеличении содержания в первичной моче так называемых пороговых веществ (например, глюкозы при сахарном диабете);

в) действии экзогенных веществ, которые плохо реабсорбируются (маннитол) или нарушают реабсорбцию электролитов (салуретики).

В условиях максимального осмотического диуреза выделение мочи может достигать 40% величины клубочковой фильтрации.

3. Гипертензивный диурез. Развивается при артериальной гипертензии, когда увеличивается скорость движения крови в прямых сосудах мозгового слоя почек (эти сосуды идут параллельно коленам петли Генле). При этом увеличивается конвекционный транспорт веществ, именно этот транспорт, а не диффузия становится ведущим.

Следствием усиления конвекционного транспорта является "вымывание" натрия, хлора, мочевины из интерстиция. Это ведет к уменьшению осмотического давления внеклеточной жидкости, в результате уменьшается реабсорбция воды в нисходящем участке петли Генле и развивается полиурия.

Олигурия - это уменьшение суточного диуреза ниже облигатного объема, т.е. меньше 700 мл/сутки. Причиной олигурии является нарушение клубочковой фильтрации. Олигурия возникает тогда, когда под действием преренальных, ренальных и постренальных факторов скорость клубочковой фильтрации становится ниже 10 мл/мин.

Олигурия приводит к: 1) увеличению объема внеклеточной жидкости - гипергидрии; 2) накоплению в организме осмотически активных веществ. В частности, развиваются гипернатриемия, гиперкалиемия;3) накоплению в крови конечных продуктов обмена веществ -азотемии.

Поллакиурия – учащенное безболезненное мочеиспускание (20 – 30 раз в сутки и более). Причинами поллакиурии могут быть: сердечно-сосудистые заболевания, прием диуретиков и сердечных гликозидов, сахарный диабет, острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, интерстициальный цистит, функциональные и органические заболевания нервной системы (неврозы опухоли и травмы головного мозга и др.).

Ноктурия (от латинского noctu) – необходимость вставать ночью один и более раз с целью опорожнения мочевого пузуря. Частой причиной ноктурии являются «старение мочевого пузыря» и СНМП/ ДГПЖ.

–  –  –

Никтурия - (от греческого nyctos) – ночная полиурия. Никтурия - это патологический признак, сущность которого состоит в преобладании ночной части диуреза над дневной.

В норме 60-80% суточного количества мочи выделяется в период с 8 до 20 ч, т.е. отношение ночного диуреза к дневному составляет 1:2.

При никтурии ночная порция мочи может более чем в два раза превышать дневную.

В зависимости от причин выделяют:

1) сердечную никтурию - развивается при сердечной недостаточности. Днем у больных увеличиваются нагрузка на сердце и прием воды, что ведет к застою крови и задержке воды в тканях (отеки). Ночью в горизонтальном положении улучшается венозный отток и уменьшается нагрузка на сердце. Это вызывает выделение предсердного Naурического гормона, увеличение диуреза и уменьшение отеков;

2) почечная никтурия - характерна для поражения почек. Ее объясняют улучшением ночью нарушенного почечного кровотока. В результате ускоряется движение крови по сосудам почек, развивается гипертензивный диурез.

Странгурия – затрудненное мочеиспускание. Часто сочетается с учащенным и болезненным мочеиспусканием (дизурией). Причины - инфравезикальная обструкция (СНМП/ДГПЖ), стриктуры уретры.

Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание. Недержание мочи может быть истинным (без анатомических дефектов) и ложным (эктопии).

Неудержание мочи – неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном (повелительном) позыве.Среди причин неудержания мочи следует выделить заболевания мочевого пузыря воспалительного (цистит) и неврологического (ГАМП, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, спинальный синдром) характера, заболевания предстательной железы (ДГПЖ, простатит, рак).

Энурез – недержание мочи.

Ночной энурез – ночное недержание мочи.

Ишурия – задержка мочеиспускания (острая и хроническая; полная и неполная). При ишурии имеет место остаточная моча в мочевом пузыре после мочеиспускания.

Парадоксальная ишурия – является парадоксальное сочетание полной хронической задержки мочеиспускания и недержания мочи.

–  –  –

полиурия – увеличение количества выделяемой за сутки мочи (более 2800 мл), с низкой относительной плотностью (1002 – 1012). Причины – избыточное употребление жидкости, сахарный диабет, несахарный диабет, олигурия – уменьшение количества суточной мочи менее 500(400) мл/сутки (ниже 16 мл/час), анурия – угрожающее жизни состояние, когда моча или не образуется почками (ниже 4 мл/час), или не поступает в мочевой пузырь Качественное изменение мочи: Реакция мочи зависит от количества свободных ионов водорода, выделенных при диссоциации органических кислот и кислых солей – актуальная реакция мочи (рН). В нормальных условиях у здоровых людей моча обладает слабокислой реакцией, рН и колеблется в зависимости от режима питания между 4,5 и

8. Моча является хорошо буферированным раствором, вследствие чего отношения рН не позволяют истинных колебаний КЩР организма. При многих урологических заболеваниях происходит качественное изменение состава мочи. Среди них выделяют:

Гематурия – патологический симптом, характеризующийся появление эритроцитов в моче. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Для уточнения локализации источника кровотечения выполняется двух- и трехстаканная проба: при этом больному предлагают помочиться последовательно в два или три стакана.

Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

1) Иннициальная (начальная), когда кровью окрашена только первая порция мочи, остальные порции нормального цвета. При инициальной гематурии патологический процесс чаще локализуется в уретре. Необходимо отличать инициальную гематурию от уретроррагии, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания. При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечения из половых органов. В таких случаях исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из пузыря путем катетеризации. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря.

2) Терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь, что свидетельствует о наличии процесса в задней уретре или в мочевом пузыре. Такая гематурия чаще наблюдается при остром цистите, простатите, камне и опухоли мочевого пузыря.

3) Тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью, что может быть обусловлено локализацией патологического процесса либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре. Наиболее часто причинами тотальной гематурии являются опухоль, камень, травма почки, опухоль мочевого пузыря, реже – доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация и др.

В случае примеси крови моча приобретает красный цвет различной интенсивности – от цвета «мясных помоев» до темно–вишневого. Но степень кровопотери нельзя оценивать по окраске мочи, т.к. содержание 1 мл крови в 1 литре мочи уже придает ей красный цвет. Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери – показателем гемоглобина, а более точно – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, свидетельствует о продолжающемся кровотечении. В случаях, когда моча приобретает коричневую окраску, следует считать, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой.

Гнилостный запах говорит о застое мочи и присоединении инфекции. Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов: от марены красильной

–  –  –

– буровато–красный, от фенолфталеина и свеклы – красный, от пирамидона – розовый цвет, 5–НОК – шафранно– желтый, от ревеня и сенны – коричневый, от пургена, при щелочной реакции мочи – малиновый.

От гематурии следует отличать гемоглобинурию – при этом кровавая окраска мочи зависит от распада в крови эритроцитов и выделения с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров. Цвет мочи при гемоглобинурии не изменяется даже при длительном ее стоянии, в то время как при гематурии эритроциты быстро оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают нормальную желтоватую окраску. Гемоглобинурия наблюдается после переливания несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах. Примесь миоглобина в моче придает ей красно– бурую окраску. Миоглобин – белок, близкий по составу к гемоглобину, попадает в кровь из размозженных мышц при т.н. «краш–синдроме» (длительное сдавливание и размозжение тканей), т.к. его молекула в три раза меньше гемоглобина, он легко проникает в мочу.

Топической диагностике источника гематурии помогает характер кровяных сгустков.

Сгустки червеобразной формы указывают на кровотечение из верхних отделов мочевых путей и формирование их в мочеточнике. Однако формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненной катетеризации мочевого пузыря у больного с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы. Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топического диагноза имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки образовавшимися сгустками.

Сочетание двух симптомов – гематурии и боли – позволяет дифференцировать новообразование почки от нефролитиаза. При нефролитиазе гематурия возникает не столько в результате травмы уротелия лоханки конкрементом, сколько в результате нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления. Т.о. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за приступом боли (почечной колики), т.е. после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям. При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно. Как правило, она безболезненна, однако при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией.

Эссенциальная гематурия объединяет ряд состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез, а клинико– рентгенологические и морфологические исследования не позволяют выяснить причину кровотечения. признаком выздоровления или остановки развития болезни. Гематурия является абсолютным показателем для госпитализации больного в стационар (в частности, в урологическое отделение). Для определения тактики лечения больного в стационаре большая роль принадлежит сбору анализа и осмотру больного на догоспитальном этапе. Необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время е появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда свидетельствует о разрешении проблемы.Нередко гематурия повторяется, «светлые промежутки» между е эпизодами становятся короче.

Лейкоцитурия - появление в моче лейкоцитов свыше 5 в поле зрения. Лейкоцитурию, при которой обнаруживается очень большое количество лейкоцитов в моче, в том числе и разрушенных, называют пиурией.

Основная причина лейкоцитурии - воспалительные процессы в почечной ткани и мочевыводящих путях.

Пиурия - гной в моче, признак воспалительного процессав мочевой системе;

Протеинурия – наличие белка в моче (бывает истинная – почечная и ложная – внепочечная); Каковы механизмы протеинурии? В основе ее развития могут лежать следующие механизмы:

–  –  –

1) увеличение проницаемости клубочкового фильтра в связи с поражением базальной мембраны (клубочковая протеинурия)",

2) уменьшение канальцевой реабсорбции профильтровавшегося белка (канальцевая протеинурия);

3) патологическое поступление белка в просвет канальцев из поврежденных клеток тубулярного эпителия или из перитубулярной лимфатической жидкости (секреторная протеинурия).

Протеинурия может быть селективной, когда в моче определяются только низкомолекулярные белки, и неселективной, для которой характерно появление в моче как низко-, так и высокомолекулярных белков.

По степени селективности различают нефротический тип протеинурии (в моче только альбумины или альбумины+а-глобулины) и нефритический тип (в моче определяются все классы белков плазмы крови - альбумины, а-, (3- и у-глобулины).

Бактериурия – наличие бактерий в моче;

Гемоглобинурия – наличие свободного гемоглобина в моче (болезни крови, несовместимая кровь при гемотрансфузиях, септические аборты, отравления карболовой кислотой, анилином, бертолетовой солью);

Пневматурия – выделение с мочой газа во время мочеиспускания (кишечно-мочевые свищи, эмфизематозный цистит);

Цилиндрурия – обнаружение в моче цилиндров образованных в почках в результате свертывания белка в канальцах. Цилиндры представляют собой слепки почечных канальцев. Они образуются при повреждении эпителия канальцев и состоят из свернувшегося белка и погибших клеток. Различные виды цилиндров образуются при отложении различных составных частей мочи, как эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, пигментов и др. на белковом слепке цилиндра. Выделяют: Гиалиновые цилиндры – могут наблюдаться у здоровыз людей. Количество их повышается при физической нагрузке, протеинурии.

Зернистые цилиндры – образуются при далеко зашедшем распаде слипшихся клеток, при котором образуется зернистая структура цилиндров. При дальнейшем развитии процесса дегенерации клеток и при более продолжительном их нахождении в канальцах образуются восковидные цилиндры (при ХПН, полиурии после ОПН).

Гипостенурия возникает при уменьшении способности почек концентрировать мочу. Она характеризуется уменьшением относительной плотности мочи до 1012-1006, причем изменения этой плотности на протяжении суток незначительны. Сочетание гипостенурии с полиурией свидетельствует о повреждении канальцев при относительно достаточной функции клубочков. Если гипостенурия возникает на фоне олигурии, то это признак повреждения всех структур нефронов (канальцев и клубочков).

При полной потере почками способности концентрировать и разводить мочу развивается изостенурия, при которой относительная плотность мочи равняется плотности фильтрата, т.е. 1010, и не меняется на протяжении суток

–  –  –

(монотонный диурез). Изостенурия является признаком очень тяжелых нарушений, при которых почечные канальцы по существу превращаются в обычные трубки, проводящие фильтрат в почечные лоханки.

Отки. Патогенетически различают три типа отеков, развивающихся при разных поражениях почек.

1. Отеки при острой и хронической недостаточности почек. Основной механизм их развития - гидростатический (гиперволемический). Уменьшение скорости клубочковой фильтрации, характерное для почечной недостаточности, приводит к задержке натрия и воды в организме (положительный водный баланс) и, как следствие, к гиперволемии. Последняя, являясь причиной увеличения гидростатического давления в капиллярах, вызывает развитие отеков по механизму Старлинга.

2. Нефротические отеки. Основной механизм их развития - онкотический (гипопротеинемический).

Нарушения клубочкового фильтра при нефрозе вызывают массивную протеинурию, в результате которой развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови. Это, в свою очередь, по механизму Старлинга вызывает переход воды из сосудов в ткани - развиваются отеки.

3. Нефритические отеки. Развиваются при остром и хроническом гломерулонефрите. Патогенез этих отеков сложный и включает следующие механизмы:

а) воспаление клубочковзастой крови в сосудах почек гипоксия юкстагломерулярного аппарата активация ренин-ангиотензинной системы секреция альдостерона задержка натрия в организме и повышение осмотического давления крови секреция антидиуретического гормона задержка воды гиперволемия отеки;

б) воспаление клубочков нарушения почечного кровообращения уменьшение скорости клубочковой фильтрации задержка натрия и воды в организме гиперволемия отеки;

в) воспаление клубочковувеличение проницаемости почечного фильтрапротеинуриягипопротеинемияотеки.

Расстройства мочеиспускания Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ).Это внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве. Причинами ОЗМ могут быть доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, рак простаты, острый простатит, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело уретры, камень и разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей. Реже причинами ОЗМ могут быть заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма и т.д.). ОЗМ рефлекторного характера чаще имеет место после операций, особенно у мужчин пожилого и старческого возраста и детей. Нередко

Глава ". Общеклинические методы исследования

возникновению ОЗМ у пожилых мужчин,предшествует прим атропина или М2 – М3 холиномиметиков. В этом случае ОЗМ является следствием снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании, например, при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы.

Клиническая картина ОЗМ. Больной обеспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. При осмотре области живота, можно обнаружить овоидное выбухание между лоном и пупком при острой задержке мочеиспускания или парадоксальной ишурии. Это не что иное, как значительно переполненный мочой мочевой пузырь, так называемый пузырный шар (globus vesicalis).

Пальпируемое образование имеет гладкую поверхность, эластическую консистенцию. Пальпация при острой задержке мочеиспускания усиливает боли и вызывает мучительные позывы на мочеиспускание. При парадоксальной ишурии отмечается меньшая пальпаторная болезненность. Нижний полюс образования уходит кзади от лонного сочленения, верхний нередко достигает пупка. При значительном наполнении мочевого пузыря его верхнему полюсу удается придать рукой небольшие маятнико-образные движения, нижний полюс остается неподвижным. Нередко в области «выпячивания» можно выявить флюктуацию. Перкуторно над образованием определяется тупой звук. После опорожнения мочевого пузыря катетером пальпируемое образование исчезает.

Диагностика прежде всего основана на данных анамнеза, осмотре больного. При опросе важно обращать внимание на то, как мочился больной до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие–либо препараты, способствующие задержке мочи. Необходимо уточнить все моменты, которые могли привести к данному состоянию. Знание причин и патогенеза ОЗМ поможет выработать наиболее правильное решение в каждом конкретном случае.

Дифференциальная диагностика. Очень важно дифференцировать ОЗМ от анурии. При ОЗМ больного беспокоят мучительные позывы к мочеиспусканию, а при анурии их нет, пальпация надлобковой области не вызывает резкой болезненности, так как мочевой пузырь пустой. Нельзя забывать о таком виде задержки мочи, как «парадоксальная ишурия», при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. Если у такого больного выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое–то время прекращается (до тех пор, пока мочевой пузырь снова не будет переполнен).

Лечение. Неотложным мероприятием является срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это можно осуществить путем катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером. Если ОЗМ продолжается более суток, целесообразно оставить катетер в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии.

Противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются: острый уретрит и эпидидимит (орхит), острый простатит и/или абсцесс простаты, травма уретры. В случае, если присутствует хотя бы один из перечисленных факторов, необходимо прибегнуть к установке надлобкового мочепузырного дренажа (троакарная эпицистостомия или seсtio alta). Вопрос о госпитализации больного каждый раз решается индивидуально. При имевшихся трудностях первой катетеризации, признаках уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травме уретры, невозможности проведения катетера (больше двух попыток недопустимо) – показана срочная госпитализация в урологическое отделение. В случае ОЗМ после введения медикаментов или рефлекторного характера лечение может быть амбулаторным. От использования металлического катетера на догоспитальном этапе следует воздержаться. Эпицистостомию выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.

–  –  –

1. Аренальная анурия (ренопривная) – при врожденной аплазии (агенезии) обеих почек, при случайном или преднамеренном удалении обеих (или единственной функционирующей) почек.

2. Преренальная анурия – преренальными называют нарушения почечных функций, обусловленные расстройствами кровообращения в почках.

Механизмы ее развития:

а) снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, инфаркт сердца);

б) системная вазодилатация (сепсис, нейрогенный шок);

в) гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови (кровопотеря, плазмопотеря (при обширных ожогах), дегидратация (при рвоте, диарее, форсированном диурезе), возникновение «третьего пространства» (при секвестрации жидкости в брюшную полость – асцит, в подкожную клетчатку – отеки и другие причины). Интенсивность почечного кровотока в норме очень высока (около 1300 мл/мин, или 25% минутного объема крови в состоянии покоя), что обусловлено его специфической функцией, т.е. участием в осуществлении фильтрации и реабсорбции. Поскольку Так, при ОПН СКФ быстро уменьшается от 100-140 до 10-1 мл/мин.

Для начальной стадии ХНП характерно падение СКФ от 100-140 до 30 мл/мин, для ранней полиурической - от 30 до 10 мл/мин, для поздней олигоурической - от 10 до 5 мл/мин, для терминальной -ниже 5 мл/мин.

Патогенез – нарушения общей гемодинамики и циркуляции с резким обеднением почечного кровообращения индуцируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При усугублении почечной ишемии преренальная анурия может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.

3. Ренальная анурия – в большинстве случаев вызвана острым канальцевым некрозом, причинами которого чаще всего могут быть:

а) ишемия почек (при длительном пережатии почечной артерии, при тромбозе и тромбоэмболии почечных сосудов – внутрисосудистый блок, гипоперфузия почек – как результат затянувшейся артериальной гипотензии (преренальный фактор).

б) нефротоксические факторы: йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества при ангиографии, соли тяжелых металлов (свинца, ртути, меди, бария, мышьяка, золота), антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В), органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), урикурические кризы (внутрипочечная окклюзия канальцев кристаллами мочевой кислоты – при подагре, химиотерапии по поводу миело– и лимфолейкозов, при лечении сульфаниламидами) и т. д.

–  –  –

в) другие причины ренальной анурии – острая и хроническая терминальная почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др.

4. Постренальная анурия – острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Это так называемая острая суправезикальная ретенция мочи, возникающая в результате окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. В случае единственной или единственно функционирующей почки такая форма анурии возникает, как следствие обтурации ее мочеточника. Наиболее частая причина постренальной анурии – мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника. Это обстоятельство послужило основанием именовать такую форму анурии обтурационной или экскреторной, в то время как преренальную и ренальную формы называли секреторными.

Среди других причин, приводящих к постренальной анурии, можно выделить внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, рак матки, яичников и другие.

Клиническая картина. Ранние симптомы анурии всегда связаны с ее причиной: заболевание или обострение хронических поражений органов сердечно–сосудистой системы, травма, прием случайно или с суицидальной целью неизвестных или явно опасных лекарств или веществ, обострение уже известных хронических заболеваний – уролитиаза, подагры, заболевания органов малого таза и т. д.

Среди признаков клинического течения анурии можно выделить:

– нарушение водно–электролитного обмена

– нарушение кислотно–основного состояния

– поражение центральной нервной системы (уремическая интоксикация)

– нарастающая азотемия

– поражение легких

– острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Одним из наиболее опасных проявлений нарушения водно –электролитного обмена является гиперкалиемия – повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5, 5 мэкв/л, что наблюдают при гиперкатаболических процессах, когда накопление калия – следствие не только блокады почечной экскреции, но и следствие его поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. В этом случае опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни. Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает в большинстве случаев, как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13–15 моль/л. При выраженных нарушениях кислотно–основного состояния возникает «большое шумное» дыхание Куссмауля и другие признаки поражения ЦНС. Азотемия – кардинальный признак анурии, и ее выраженность отражает тяжесть ее течения.

При тяжелой гипергидратации развивается уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Диагностика. Главное в успехе ликвидации анурии – ранняя диагностика, и хотя это условие для почти всех неотложных состояний, в данном случае это определяет – экстренную госпитализацию в профильное отделение больницы, экстренную необходимость в гемодиализе (этиленгликоль, тяжелые металлы) и многое другое, что позволяет предупредить деструктивные процессы в почках, тяжелые страдания больного и нередко – спасти его жизнь.

При малейших подозрениях на анурию госпитализация должна быть обязательной. Такое подозрение возникает после

Глава ". Общеклинические методы исследования

собранного анамнеза; выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выведения почками сульфатов и фосфатов, а также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанол, этиленгликоль), при шоке, отравлении окисью углерода и т. д., и в любом случае – определения наличия мочи в мочевом пузыре. Это важно во всех случаях, но особенно, когда сознание больного «спутано», память «затуманена», объяснение близких не ясно и т.п. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

Для решения вопроса о форме анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов;

необходимо знать о наличии заболеваний, приводящих к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т.д.), не было ли эпизодов почечной колики. При осмотре больного необходимо обратить внимание на наличие свободной жидкости и наличие массивных отеков, измерить артериальное давление (при уровне АД ниже 70 мм. рт.ст. может развиваться преренальная анурия). Аускультация может выявить наличие влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких, если имеется уремический отек легких, рентгенологически характеризуется множественными облаковидными инфильтратами в обоих легких, симптом «бабочки». Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ. Электрокардиография позволяет выявить гиперкалиемию по высоким, узким, заостренным положительным зубцам Т, постепенному укорочению электрической систолы желудочков – интервала Q– Т, с возможным замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонности к синусовой брадикардии.

Лечение. При диагнозе анурия успех лечения – в экстренной госпитализации. Однако в случае преренальной ее формы, возникающей как последствие кардиогенного шока или коллапса, – необходимо контролировать сердечную деятельность, сосудистый периферический тонус с целью стабилизации артериальное давление. В случае постренальной анурии показана экстренная госпитализация в урологическую клинику, а при ренальной анурии вследствие отравления – возможно до этого экстренное промывание желудка по зонду или «ресторанным» способом, а также введением антидотов при точно установленном ядовитом веществе. Ф и з и к а л ь н ы е м е т о д ы обследования больных, наряду с лабораторными, остаются ведущими в клинической медицине

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ.

1.Общеклинические (физикальные)

2. Лабораторные

3. Специальные.

1. Общеклинические (физикальные) методы обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Физикальные методы обследования, наряду с лабораторными, остаются ведущими в клинической медицине и урологии в частности.

–  –  –

Прежде чем проводить пальпацию почек, следует произвести визуальный смотре п а ц и е н т а: определить состояние кожи (гиперемии, ссадины, послеоперационные рубцы, е тургор и другие изменения), обратить внимание на состояние позвоночника (сколиоз), развитие мышц и др. Только после этого проводят па л ь п а ц и ю органов брюшной с т е н к и. О н а должна проводиться теплыми руками с коротко подстриженными ногтями. При пальпации передней брюшной стенки и поясничных областей определяют степень напряжения мышц и их болезненность. Рефлекторное напряжение мышц может отмечаться при почечной колике, а резкая болезненность в костолюмбальном угле и напряжение мышц поясничной области и соответствующего подреберья характерны для острого пиелонефрита. У здоровых людей при правильной пальпации почку прощупать удается далеко не всегда: у тучных пропальпировать здоловую почку практически невозможно, а у худых, астеничных людей – пальпаторно почку всегда можно определьть. Пальпацию почек нужно обязательно производить в трх положениях больного: на спине, на боку и стоя. Пальпация оказывает неоценимые услуги при исследовании больных с хирургическими заболеваниями почек (рак, абсцесс, киста и др.), так как при последних почки очень часто увеличены. Кроме того, пальпация играет основную роль при распознавании смещений почек. Наилучшим положением больного при пальпации почек является лежачее, так как при этом достигается необходимое для успешного прощупывания расслабление мышц брюшного пресса При пальпации почек в лежачем положении больной лежит на спине с вытянутыми ногами и покоящейся на невысокой подушке головой, совершая глубокие, ровные дыхательные движения животом. Пальпация производится бимануально. Врач, находится справа от больного (метод пальпации по Ж. Пти, Н. Д. Стражеско и С. П. Федорову), подкладывает ладонь левой руки под соответствующую половину поясницы. Если прощупывается правая почка, то ладонь левой руки располагается так, что проксимальная часть ее находится у правого контура талии больного, а концы вытянутых пальцев доходят до позвоночника. Если же прощупывается левая почка, то ладонь, подкладываемая с правой стороны, продвигается дальше влево, пока проксимальная часть ее не окажется слева от позвоночника, а концы пальцев не охватят левый контур талии. Ладонь правой руки со слегка согнутыми концами 2-5 пальцев врач кладет на наружную часть соответствующей подреберной области. Так как длинная ось почки направлена несколько косо сверху изнутри вниз и наружу, согласно методу Образцова, таковым же должно быть направление линии, образованной концами сложенных пальцев правой руки. Следя, далее, за дыханием больного и пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при каждом выдохе, исследующий погружает пальцы правой ладони все глубже и глубже, в то же время подавая левой ладонью поясничную область по направлению к пальпирующим пальцам. Так поступают до тех пор, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшные покровы и слой поясничных мышц. После этого предлагают больному глубоко «вздохнуть животом». Если почка увеличена или

Глава ". Общеклинические методы исследования

смещена настолько, что при ее опущении в момент вдоха нижний полюс достигает места соприкосновения обеих рук исследующего, то пальцы правой руки получают ясное пальпаторное ощущение от этого полюса. Придавив прощупываемый полюс почки правой рукой через брюшные покровы к левой руке, лежащей на пояснице, скользят пальцами правой ладони, продолжая придавливать почку, вниз по ее передней поверхности и обходя ее нижний полюс.

При этом получается представление о следующих физических свойствах прощупываемой части почки: 1) о форме ее,

2) величине, 3), толщине нижнего полюса, 4) характере передней поверхности почки, 5) консистенции, 6) подвижности и 7) пальпаторной болезненности почки. Если почка сильно увеличена, то удается прощупать большую часть ее передней поверхности. При значительном опущении почки удается обойти пальпирующими пальцами и верхний ее полюс.

G. Marion (1931) предлагал проводить пальпацию почек как с левой, так и с правой стороны от больного, что создавало определенные затруднения, а часто и невозможность поменять стороны.

Чаще при пальпации левой почки врач остатся с правой стороны больного, правую руку подводит с левой стороны больного под левый костовертебральный угол чтобы ею можно было подать вперед почку, а левую руку ложит спереди на левое подреберье и ею осуществляет пальпацию.

Одновременно с пальпацией почки в положении больного на спине должна проводиться пальпация почки на боку (по Израэлю). При такой пальпации пациент лежит на здоровом боку, нога на стороне поражения слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этой позиции увеличенная или опущенная почка как бы выходит из своего ложа и становится доступна пальпации. При этом кишечник смещается в противоположную сторону и не мешает

–  –  –

При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку.

Прощупав почку между двумя руками, согнутыми пальцами левой руки, лежащей на пояснице, наносят толчкообразные удары по поясничной области. При каждом толчке почка приближается к лежащей на подреберье ладони правой руки, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади. Эта способность баллотировать весьма характерна для почки, если только она не чрезмерно увеличена и не фиксирована воспалительными сращениями. Этот метод, предложил французский уролог Гюйон. Желчный пузырь, селезенка и кривизны ободочной кишки этой способностью не обладают.

Однако для распознавания опущения почек следует пальпировать как в лежачем, так и в стоячем положении, когда почка несколько смещается книзу и кпереди как в силу тяжести, так и вследствие более низкого стояния купола диафрагмы. Для того чтобы мышцы брюшного пресса несколько расслабились и в стоячем положении больного, его следует попросить немного наклониться вперед. Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П.Боткиным. Положение рук врача и методика аналогична, меняется только положение больного: он стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным.

При пальпации подвижных почек можно использовать прием Гленара. При этом левой рукой охватываем правый фланг, располагая большой палец под реберной дугой, а остальные - в поясничной области. Сжимая руку, как бы вытесняем почку кнутри, при этом она лучше пальпируется правой рукой.

–  –  –

более удобно чем позиция строго на боку.

П е р к у с с и я имеет определенное значение при исследовании пальпаторно обнаруженного образования.

Кишечник располагается кпереди от увеличенной почки, в связи с этим при перкуссии брюшной стенки удается определить над почкой зону тимпанита. При расположении пальпируемого органа или опухоли в брюшной полости над образованием перкуторно отмечается тупой звук. Однако при значительном увеличении почки в размерах (запущенный рак, гигантская киста) нередко наблюдается тупой перкуторный звук над почкой, ибо последняя в этих случаях вплотную соприкасается с брюшной стенкой, оттесняя кишечник в сторону.

Болезненность при поколачивании поясничной области отмечается при многих заболеваниях почек и забрюшинного пространства. В отечественной литературе этот симптом получил название по имени автора – Ф.И. Пастернацкого. Он отмечал, что при почечной патологии возникает боль при поколачивании в области почки с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии. В настоящее время симптом несколько видоизменили оценивая только первую его части (возникновение боли), вторая часть симптома (появление эритроцитурии) имеет меньшее диагностическое значение. Определяется симптом Пастернацкого в положении больного стоя или сидя путем нанесения коротких, несильных ударов ребром ладони (боковой поверхностью кисти) по поясничной области ниже XII ребра поочередно с каждой стороны. Некоторые клиницисты предпочитают наносить легкие удары кулаком правой руки по кисти левой, приложенной к соответствующей стороне поясницы. При появлении боли симптом считается положительным, что объясняется сотрясением пораженной почки или паранефрона.

В зарубежной (прежде всего американской) литературе болезненность, возникающая при поколачивании области костовертебрального угла (аналогично Пастернацкого), описана как симптом Мерфи А у с к у л ь т а ц и я зоны почек имеет прежде всего значение для диагностики вазоренальной гипертензии. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслушивается в правом или левом верхнем квадранте живота и сзади в области костовертебрального угла с той или другой стороны, указывает на возможность стеноза почечной артерии. При артериовенозной фистуле в почке и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бывает грубым, продолжительным.

При фиброзном или фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.

Мочеточники Различают три мочеточниковые точки (рис.). Верхняя мочеточниковая точка располагается на 3 поперечных пальца кнаружи (справа или слева) от пупка. Средняя мочеточниковая точка (точка Турнэ) находится на горизонтальной линии, соединяющей обе передневерхние ости подвздошных костей, на месте е перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третей пупартовой связки. Нижняя мочеточниковая точка находится в малом тазе и доступна пальпации при вагинальном или ректальном исследовании (в случае нахождения в этом отделе мочеточника конкремента). Мочеточниковые точки указывают на его траекторию. В этих точках, а также по ходу мочеточника можно определить участки ____________________ _______________________________________________________________________

Глава 2. ОПщеклинические методы исследован болезненности при мочекаменной болезни, туберкулезе мочеточника и некоторых других заболеваниях уретера.

Пропальпировать же мочеточники через брюшную стенку удавалось только классикам урологии - С. П. Федорову, Б. Н. Хольцову, Р. М.

Фронштейну, Н. А. Лопаткину. (цит по М.И. Давидову,2003) Пальпация юкставезикального отдела мочеточника при бимануальном исследовании через влагалище у женщин вполне доступна любому врачу при двух патологических состояниях: во-первых, при камнях этого отдела мочеточника; во-вторых, при туберкулезных уретеритах и периуретеритах, когда мочеточник прощупывается в виде ригидного, толстого тяжа. У мужчин даже в этих ситуациях при бимануальном ректальном исследовании пальпация юкставезикального отдела мочеточника практически невозможна в связи с более высоким расположением мочеточника по отношению к исследующему пальцу.

Мочевой пузырь Опорожненный мочевой пузырь пальпации не доступен и представляет собой спавшийся мешок, «спрятанный» за лонным сочленением. Он становится доступен осмотру, пальпации и перкуссии при пнаполнении мочой, когда выходит из-под лонного сочлинения, илиприпатологическом его состоянии (опухоли,сгустки крови).

–  –  –

прямой мышцы живота. При злокачественной опухоли яичка в ряде случаев удается прощупать пакеты увеличенных парааортальных и паракавальных лимфоузлов (рис.).

–  –  –

Лабораторные методы обследования.

Лабораторные методы обследования включают в себя: исследование основных показателей периферической и венозной крови:

Общий анализ крови, с развернутой лейкоцитарной формулой, определением числа ретикулоцитов, изучением морфологии эритроцитов, тромбоцитов;

Биохимический профиль крови с количественным (по показаниям) определением более 60 показателей и фракций: фракций белков крови (глобулины, альбумины), исследованием печеночных ферментов, печеночных проб (тимоловая, сулемовая), маркеров функции почек, поджелудочной железы, уровня глюкозы, маркеров воспаления и др.

Липидный профиль: холестерол, холестерол-ЛПВП, холестерол-ЛПНП, триглицериды;

Исследование мочи: проводится с целью исключения количественных и качественных изменений: Качественные изменения: 1) протеинурия; 2) гематурия; 3) цилиндрурия; 4) лейкоцитурия (пиурия). Количественные изменения: 1) олиго- и анурия; 2) полиурия; 3) никтурия; 4) гипо- и изостенурия.

Общий анализ мочи; анализ мочи по Нечипоренко, Аддису – Каковскому, Амбурже.

Сбор мочи проводится после тщательного туалета наружных половых органов, чтобы в мочу не попали выделения из них. Лежачих больных предварительно подмывают слабым раствором марганцевокислого калия или другим антисептическим раствором, затем промежность вытирают сухим стерильным ватным тампоном в направлении от половых органов к заднему проходу. Собирая мочу у лежачих больных, необходимо следить, чтобы сосуд был расположен выше промежности во избежание загрязнения из области ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче анального отверстия. Правильный сбор мочи нужен для получения достоверного результата анализа.

Сбор мочи необходимо производить обязательно до различных эндоуретральных и эндовезикальных исследований и процедур. После проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее, чем через 5 - 7 дней. Моча должна быть собрана в сухую, чистую, хорошо отмытую от чистящих и дезинфицирующих средств посуду. Желательно использовать сосуд c широким горлышком и с крышкой. По возможности нужно собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Если это не удается, желательно собрать ее в чистую посуду (тарелка, банка или др.), где раньше не было мочи (так как в горшках и суднах образуется осадок из фосфатов, который остается даже после ополаскивания и способствует разложению свежей мочи), а затем перелить всю полученную порцию в сосуд.

Лучше всего собирать мочу в специальные пластиковые стаканчики с крышками.

Мужчины при мочеиспускании должны, полностью оттянув кожную складку, освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала. Женщины должны раздвинуть половые губы и тщательно протереть перед мочеиспусканием влажным тампоном область мочеиспускательного канала.

Желательно закладывать тампон во влагалище перед сбором материала для предупреждения попадания в мочу лейкоцитов, бактерий, эритроцитов. Также не следует производить сбор мочи во время менструации. Особое внимание следует уделять сбору мочи беременными женщинами.

Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы для сбора мочи только в крайних случаях - у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, иногда - для микробиологических исследований (катетеризация усиливает слущивание клеток мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). Из длительно стоящего катетера мочу для исследования брать нельзя! В случае если мочу брали катетером, это отмечают в направлении.

Моча, собранная для анализа, может храниться не более 1,5 - 2 часов (обязательно на холоде), применение консервантов нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 2 часов. Длительное стояние ведет к изменению физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка мочи. При этом рН мочи будет сдвигаться к более высоким значениям из-за аммиака, выделяемого в мочу бактериями. Микроорганизмы потребляют глюкозу, поэтому при глюкозурии можно получить отрицательные или заниженные результаты.

Желчные пигменты разрушаются при дневном свете. Наиболее приемлемый способ сохранения мочи - охлаждение (можно хранить в холодильнике, но не доводить до замерзания). При охлаждении не разрушаются форменные ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче элементы, но возможно влияние на результаты определения относительной плотности.

Консерванты добавляют при сборе суточной мочи (в первую порцию мочи). В качестве консерванта чаще используют тимол (несколько кристалликов на 100 мл мочи), иногда - толуол (несколько милилитров толуола добавляют в сосуд с мочой так, чтобы он тонким слоем покрывал всю поверхность мочи; дает хороший бактериостатический эффект, не мешает химическим анализам, но вызывает легкую мутность), борную кислоту (3 - 4 гранулы на 100 мл мочи, дает достаточный бактериостатический эффект), ледяную уксусную кислоту (5 мл на все количество суточной мочи).

Посуда с мочой доставляется в лабораторию с направлением, в котором отмечают фамилию и инициалы пациента, отделение, фамилию лечащего врача, диагноз, время сбора мочи, название исследования, на которое направляется материал.

Для проведения общего анализа мочи собирают всю утреннюю порцию, которая в течение ночи накапливается в мочевом пузыре. Это снижает естественные суточные колебания физико-химических показателей и тем самым обеспечивает их более четкую связь с патогенетическими процессами, протекающими в организме пациента.

Метод Нечипоренко. Для определения количества форменных элементов в 1 мл мочи по методу Нечипоренко собирается средняя порция первой утренней мочи - не более 15 - 20 мл.

Метод Каковского-Аддиса. Для подсчета форменных элементов в суточном количестве по методу Каковского-Аддиса одним из условий проведения этого исследования является некоторое ограничение приема жидкости в период обследования: больной не должен пить ночью и меньше пить днем. При этом стандартизуется относительная плотность мочи (1020 - 1025) и ее рН (5,5), что очень важно при суждении о количестве гиалиновых цилиндров, которые легко растворяются в щелочной и малоконцентрированной моче с низкой относительной плотностью и дольше сохраняются в кислой и концентрированной моче с высокой относительной плотностью. Мочу собирают за 10 - 12 часов. Больной мочится перед сном (эта порция мочи выливается), отмечает время и через 10 - 12 часов мочится в приготовленную посуду. Эту порцию мочи доставляют в лабораторию на исследование. При невозможности удержать мочеиспускание в течение 10 - 12 часов, больной ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче мочится в приготовленную посуду в несколько приемов и отмечает время последнего мочеиспускания.

Метод Амбурже. Определение количества форменных элементов, экскретируемых с мочой за 1 мин, по методу Амбурже. При исследовании этим методом больной ограничивает прием жидкости днем и исключает ночью.

Мочу собирают за 3 часа. Утром больной опорожняет мочевой пузырь (эта моча отбрасывается), отмечает время и ровно через 3 часа собирает мочу для исследования.

Трехстаканная проба. Для проведения трехстаканной пробы собирают утреннюю порцию мочи. Утром натощак после пробуждения и тщательного туалета наружных половых органов больной начинает мочиться в первый сосуд, продолжает во второй и заканчивает - в третий. Преобладающей по объему должна быть вторая порция. При проведении трехстаканной пробы у мужчин последнюю (третью) порцию мочи собирают после массажа предстательной железы. Все сосуды подготавливают предварительно, на каждом обязательно указывают номер порции.

Двухстаканная проба. чаще используется в урологии у женщин. Мочу при мочеиспускании делят на две части. Важно, чтобы первая порция в этом случае была небольшой по объему. Посуду также готовят предварительно и указывают номер порции на каждом сосуде.

Сбор суточной мочи. Пациент собирает мочу в течение 24 часов, соблюдая обычный питьевой режим (1,5 - 2 л в сутки). Утром в 6 - 8 часов он опорожняет мочевой пузырь и отмечает время (эту порцию мочи выливают), а затем в течение суток собирают всю мочу в чистый широкогорлый сосуд емкостью не менее 2 л, с плотно закрывающейся крышкой. Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (время начала и конца сбора отмечают). Если не вся моча направляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в чистую посуду, в которой ее доставляют в лабораторию, и обязательно указывают объем суточной мочи.

–  –  –

Суммарные функциональные пробы:

Определение суточного диуреза (ночной диурез в норме составляет 1/3, дневной – 2/3) Проба по Зимницкому является наиболее простым и необременительным для больного, но, все же, ориентировочным способом оценки функционального состояния почек. Она позволяет оценить концентрационную функцию почек (т.е. способность почек к концентрированию и разведению мочи).

Сущность метода заключается в том, что пациент в течение суток собирает мочу каждые 3 часа (всего 8 порций).

В лаборатории оценивают следующие показатели:

Количество мочи в каждой из 3-часовых порций Относительную плотность мочи в каждой порции Суточный диурез (общее количество мочи, выделенное за сутки) Дневной диурез (объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера (1-4 порции)) Ночной диурез (объем мочи с 18 ч вечера до 6 ч утра (5-8 порции)) Показания к назначению анализа: оценка функционального состояния почек;

материал для исследования: суточная моча Подготовка к исследованию, правила забора и транспортировки: проба проводится в условиях обычного питьевого режима и характера питания (не допускается избыточное потребление жидкости). Необходимо исключить в день исследования прием мочегонных средств. Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее относительной плотности, что делает невозможной правильную трактовку результатов исследования. По этой же причине проведение пробы по Зимницкому нецелесообразно у больных с несахарным диабетом и диэнцефальными расстройствами.

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче

Мочу для исследования собирают на протяжении суток (24 ч), в том числе и в ночное время. В 6 утра пациент опорожняет мочевой пузырь, эта порция выливается. Затем, начиная с 9 часов утра, точно каждые 3 часа пациент собирает 8 порций мочи в сухую, чистую емкость. Объем каждой собранной порции измеряется, моча перемешивается и отбирается в вакуумную пробирку (пробирку и держатель для отбора мочи можно получить в регистратуре CMD).

На каждой из 8-ми пробирок указать номер порции, объем выделенной мочи и время забора. Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, порция пропускается. Сбор мочи заканчивают в 6 ч утра следующих суток, после чего все пробирки доставляются в лабораторию.

Важно! В день проведения исследования необходимо также измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости (эта информация понадобится Вашему лечащему врачу для интерпретации результата).

Срок исполнения: 1 день

Референсные значения и интерпретация результатов:

1. Количество мочи и относительная плотность в каждой порции. В норме у взрослого человека колебания объема мочи в отдельных порциях составляют от 40 до 300 мл; колебания относительной плотности мочи между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012–0,016 (например, от 1008 до 1025 или от 1010 до 1026 и т. д.). Значительные суточные колебания относительной плотности мочи (в норме примерно от 1008 до 1025 и даже больше) связаны с сохраненной способностью почек то концентрировать, то разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма.

Нормальная концентрационная функция почек характеризуется способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1020), а нормальная способность к разведению - возможностью снижения относительной плотности мочи ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1010–1012. При патологии может происходить как снижение концентрационной функции ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче почек, так и нарушение способности их к разведению мочи.

Нарушение способности почек концентрировать мочу проявляется снижением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе в ночное время, относительная плотность не превышает 1020 (гипостенурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, как и в норме, 1005.

В основе нарушений концентрационной способности почек лежит снижение осмотического давления в ткани мозгового слоя почек.

Причинами этого являются:

Уменьшение числа функционирующих нефронов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда почка теряет способность создавать достаточно высокую осмотическую концентрацию в мозговом слое.

Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например, при хроническом пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и др.), что ведет к уменьшению реабсорбции (обратного всасывания) мочевины и ионов натрия и, соответственно, к снижению осмотической концентрации в мозговом слое почек.

Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.

Прием осмотических диуретиков (концентрированный раствор глюкозы, мочевина и др.), способствующих увеличению скорости движения канальцевой жидкости по нефрону и, соответственно, уменьшению реабсорбции Na+. Это, в свою очередь, приводит к нарушению процесса создания концентрационного градиента в мозговом слое почек.

Уменьшение концентрационной способности почек ведет к снижению относительной плотности мочи (гипостенурии) и увеличению количества мочи (полиурии).

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче Нарушение способности почек к разведению При тяжелых поражениях почек и прогрессирующей почечной недостаточности снижение концентрационной способности сочетается с нарушением способности почек к разведению. При этом осмотическая концентрация мочи приближается к осмотической концентрации безбелковой плазмы и относительная плотность мочи в течение суток колеблется в узких пределах (около 1009–1011). Ни в одной из порций мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя. Такое состояние получило название изостенурия. Изостенурия является более ранним признаком почечной недостаточности, чем нарастание креатинина и мочевины крови, и возможна при их нормальном содержании в крови.

Наконец, в некоторых случаях тяжелой почечной недостаточности, когда концентрация осмотически активных веществ в моче становится ниже, чем в плазме, резкое сужение амплитуды суточных колебаний относительной плотности мочи происходит на еще более низком уровне (1004–1009). Многие авторы такое состояние называют «гипоизостенурией», хотя этот термин является достаточно спорным.

Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут зависеть от внепочечных факторов:

При наличии отеков колебания плотности могут быть уменьшены. Плотность мочи в этих случаях (при отсутствии почечной недостаточности) бывает высокой; гипостенурия наблюдается только в период схождения отеков (в частности, при применении мочегонных средств).

При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах.

Низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1000-1001), с редкими подъемами до 1003-1004 наблюдается при несахарном диабете, в связи с угнетением секреции антидиуретического гормона (АДГ) и снижением реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев и в собирательных трубках.

Значительно реже в клинике наблюдается повышение относительной ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче плотности мочи, выявляемое при пробе по Зимницкому. Причинами такого повышения являются: патологические состояние, сопровождающиеся снижением почечной перфузии при сохраненной концентрационной способности почек (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита) и др.; заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией (нефротический синдром); гиповолемические состояния; сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией;

токсикоз беременных.

Проба Фольгарда – проба на концентрацию (сухоедение) и разведение.

Проба не физиологична, сбор мочи через 4 часа, как при пробе Зимницкого.

Проба позволяет выявитье функциональный почечный резерв.

Проба Реберга – Тареева – определение функции почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - это объем плазмы крови, который фильтруется в почечные канальцы за единицу времени.

СКФ определяют по клиренсу инулина.

Клиренс инулина -это объем плазмы, который полностью очищается от этого вещества почками за 1 мин:

где Cin - клиренс инулина; f/in - концентрация инулина в моче; An ~ концентрация инулина в плазме; V - диурез за 1 мин.

В норме Cin, а следовательно, и СКФ равны 100-140 мл/мин.

Уменьшение СКФ по эндогенному креатинину является основным показателем развития недостаточности почек. Позволяет определить степень вовлечения в патологический процесс клубочков и канальцев нефрона. Клубочковая фильтрация в норме составляет 100 – 120 мл в 1 мин., канальцевая реабсорбция

– 97 – 99 %.

Поскольку СКФ = ЭФЦ-Кф, где ЭФД - эффективное фильтрационное давление; К,|, - коэффициент фильтрации, то можно выделить две группы механизмов нарушения клубочковой фильтрации.

I. Уменьшение ЭФД. Поскольку ЭФД = Рк - (Р0 + Рт), где Рк -гидростатическое давление в капилярах клубочков; Р0 - онкотическое давление крови; Рт - ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2.

Общеклиниче гидростатическое давление в капсуле клубочков - так называемое тканевое давление, то уменьшение СКФ может быть обусловлено:

1) уменьшением гидростатического давления в капиллярах клубочков (Рк) вследствие общих и местных расстройств кровообращения (см. вопр. 32.8);

2) увеличением онкотического давления крови (Р0), что бывает, например, при обезвоживании;

3) увеличением тканевого давления в почках (Рт). Причиной этого являются препятствия оттоку фильтрата или мочи при повреждении канальцев (закупорка канальцев некротическими массами и цилиндрами), при интерстициальном воспалении (сдавление канальцев отечной жидкостью), при нарушениях проходимости мочеточников и мо-чевыводящих путей (камни, стриктуры, сдавление опухолью).

П. Уменьшение коэффициента фильтрации (Кф).

Оно может быть обусловлено:

1) уменьшением общей площади фильтрации, которая, в свою очередь, зависит от количества действующих нефронов;

2) уменьшением проницаемости стенки клубочкового фильтра, что наблюдается при утолщении мембраны (например, при диабетической нефропатии), склерозировании клубочков (следствие гломерулонефри-та), засорении пор фильтра белками (гемоглобином, миоглобином соответственно при гемолизе эритроцитов и раздавливании мышечной ткани).

–  –  –

Андрологические исследования: микробиологическое исследование спермы; функциональные тесты, а также гормональные исследования:

Полный спектр гормонов крови: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон, ДГА-сульфат, ДГА, гормоны щитовидной железы, кортизол, 17-оксипрогестерон, -ХГ;

Гормональные исследования мочи: 17-КС, 17-ОКС.

Диагностика всех видов инфекций: ПЦР-диагностика инфекций с исследованием мазков, крови, мочи, слюны, спермы: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы, гонококки, трихомонады, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, вирус папилломы человека с серотипированием, стрептококки, лактобациллы;

Онкомаркеры крови: Исследование крови на Са - 125, ПСА свободный и общий, фосфотаза (кислая и щелочная) Бактериологическое исследование крови, мочи, спермы с выделением патогенного возбудителя и определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

3. Специальные методы обследования.

К ним относятся рентгенологические, радиологические, ультразвуковые, инструментальные, реологические, уродинамические, эндоскопические исследования.

–  –  –

Рентгенологические методы исследования являются ведущими при диагностике урологических заболеваний. Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей включает в себя обзорную ренгенографию ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2.

Общеклиниче брюшной полости, когда просто производится снимок, и исследование мочевыводящих путей с помощью контрастных веществ (внутривенная экскреторная урография). Это позволяет получить изображение почек и мочевыводящих путей на рентгеновских снимках. Диагностические возможности обзорной урографии ограничены, с большой долей вероятности с е помощью выявляются коралловидные камни лоханки, с меньшей точностью камни в мочеточниках. Метод позволяет также ориентировочно судить о расположении и размерах почек и их изменениях (опущение почек, значительное увеличение в размерах одной из почек при гидронефрозе).

Экскреторная урография в этих случаях имеет первостепенное значение.

Для получения максимальной информации при выполнении экскреторной урографии В.Ю.Босин (1989) рекомендует следующее:

1) непосредственно перед введением контрастного препарата полностью опорожнять мочевой пузырь;

2) по возможности исключить применение лекарственных средств, влияние которых на состояние почечной функции и уродинамику остается неизвестным;

4) подогретое контрастное вещество вводить с максимально возможной скоростью;

5) все снимки выполнять при одинаковом фокусном расстоянии;

6) рентгенографию производить при возможно малых экспозициях на фазе максимального выдоха;

7) время проявления снимков каждой серии должно быть одинаковым, чтобы не возникло различий в контрастности.

Оптимальными сроками выполнения снимков мы считаем 7–10 и 15–20 мин. При этом первый снимок на 7-10-й минутах выполняем в горизонтальном положении, а последующий – в вертикальном. Такой ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче режим выполнения рентгеногармм позволяет зарегистрировать фазу тугого наполнения чашечно-лоханочных систем и отчетливо выявлять анатомофункциональные особенности почек.

Физиологическая подвижность почек, связанная с изменением положения тела, зависит от возраста пациента и его конституции. На рентгенограммах степень подвижности почки определяли путем сопоставления амплитуды ее смещения с высотой одного поясничного позвонка. Метод нередко является решающим при хроническом пиелонефрите, опухолях почек, мочекаменной болезни, гидронефрозе. По косвенным признакам можно судить о некоторых других заболеваниях почек, почечных сосудов и мочевых путей. В последние 15-20 лет в связи с широким распространением ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, внутривенную экскреторную урографию стали проводить реже. Основная опасность при проведении экскреторной урографии – это наличие у больного аллергии на рентгеноконтрастное вещество. Поэтому очень важно предупредить о такого рода явлениях врача, направляющего на процедуру. Надо предупредить вообще о любой аллергии на лекарственные средства. Нельзя проводить исследование при беременности несмотря на то, что радиационная нагрузка при этой процедуре низкая и не представляет опасности для больного.

–  –  –

Первое применение радиоактивных индикаторов относят к 1911 году и связывают с именем Дьердя де Хевеши. Клиническое применение радиоиндикаторов вошло в практику в 50-х годах. Развиваются методы, позволяющие детектировать наличие (радиометрия), кинетику (радиография) и распределение (сканирование) радиоиндикатора в исследуемом органе.

Принципиально новый этап радиоизотопной визуализации связан с разработкой устройств широкого поля зрения (сцинтилляционные гамма-камеры) и метода визуализации - сцинтиграфии. Нередко термином «сцинтиграфия» обозначают исследования, проведенные с использованием как линейного сканера, так и сцинтиляционной гамма-камеры. С этим терминологическим стереотипом связано формирование неверных представлений о диагностических возможностях методов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче Сканирование и сцинтиграфия - это различные методы радиоизотопной визуализации. Сцинтиграфия существенно превосходит сканирование по объему и точности диагностической информации. Современные сцинтилляционные камеры представляют собой компьютеросцинтиграфические комплексы, позволяющие получать, хранить и обрабатывать изображения отдельного органа и всего тела в широком диапазоне сцинтиграфических режимов: статическом и динамическом, планарном и томографическом. Независимо от типа получаемого изображения оно всегда отражает специфическую функцию исследуемого органа. По сути, это картирование функционирующей ткани. Именно в функциональном аспекте заключается принципиальная отличительная особенность сцинтиграфии от других методов визуализации. Попытка взглянуть на результаты сцинтиграфии с анатомических или морфологических позиций - еще один ложный стереотип, влияющий на предполагаемую результативность метода.

Диагностическая направленность радиоизотопного исследования определяется используемым радиофармацевтическим препаратом (РФП). Что же такое РФП? Радиофармацевтический препарат - это химическое соединение с известными фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками. От обычных фармацевтических средств он отличается не только радиоактивностью, но и еще одной важной особенностью - количество основного вещества настолько мало, что при введении в организм не вызывает побочных фармакологических эффектов (например, аллергических).

Специфичность РФП по отношению к определенным морфофункциональным структурам определяет его органотропность. Понимание механизмов локализации РФП служит основой для адекватной интерпретации радионуклидных исследований. Введение РФП связано с небольшой дозой облучения, неспособной вызвать какие-либо неблагоприятные специфические эффекты. В этом случае принято говорить об опасности переоблучения, однако при этом не учитываются темпы развития современной радиофармацевтики.

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче Лучевая нагрузка определяется физическими характеристиками радиоиндикатора (период полураспада) и количеством введенного РФП.

Сегодняшний день радионуклидной диагностики использование короткоживущих радионуклидов. Наиболее популярным из них является технеций-99m (период полураспада 6 часов). Этот искусственный радионуклид получают непосредственно перед исследованием из специальных устройств (генераторов) в форме пертехнетата и используют для приготовления различных РФП. Величины радиоактивности, вводимые для проведения одного сцинтиграфического исследования, создают уровни лучевой нагрузки в пределах 0,5-5% допустимой дозы. Важно подчеркнуть - длительность сцинтиграфического исследования, количество получаемых изображений или томографических срезов уже не влияют на «заданную» дозу облучения.

Клиническое применение. Визуализация почек (динамическая реносцинтиграфия) - простой и точный метод одновременной оценки функционального и анатомотопографического состояния мочевыводящей системы. В основу положена регистрация транспорта нефротропного РФП и последующий расчет параметров, объективизирующих два последовательных этапа. Анализ сосудистой фазы (ангиофазы) направлен на оценку симметричности прохождения «болюса» по почечным артериям и относительных объемов крови, поступающих к каждой почке в единицу времени. Анализ паренхиматозной фазы предусматривает характеристику относительной функции почек (вклад в суммарную очистительную способность) и времени прохождения РФП через каждую почку или ее отделы.

Клиническая интерпретация в значительной степени определяется механизмом элиминации РФП.

В методах динамической визуализации могут быть использованы два вида РФП:

l. гломерулотропные (производные ДТПА), практически полностью фильтруются клубочками и отражают состояние и скорость клубочковой фильтрации;

2. тубулотропные (аналоги гиппурана) секретируются эпителием ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче проксимальных канальцев и отражают состояние канальцевой секреции, а также эффективного почечного кровотока. Показания к исследованию включают урологическую и нефрологическую патологию, а также заболевания, где почки являются органами-мишенями.

При различных клинических ситуациях может меняться как форма кривых, так и их количественные характеристики. Следует, однако, подчеркнуть, что характер и величины изменений малоспецифичны для конкретной патологии и прежде всего отражают тяжесть патологического процесса. Наибольшая информативность реносцинтиграфии проявляется при дифференциации одноили двустороннего поражения почек. Ведущий признак, определяющий сторону поражения, - асимметрия амплитудно-временных характеристик ангионефросцинтиграмм. Асимметрия сосудистых параметров, и прежде всего выраженная разница времени поступления РФП в почечные артерии, - один из критериев стеноза почечной артерии. Симметричность изменений паренхиматозной функции более характерна, в частности, для гломерулонефрита; асимметрия - довольно постоянный признак пиелонефрита не только при одно-, но и при двустороннем процессе. Аналогичные изменения могут сопровождать различные варианты аномалий почек и верхних мочевых путей (нефроптоз, удвоение собирательной системы, гидронефроз).

Реография

Реография - неинвазивный метод исследования кровоснабжения органов, в основе которого лежит принцип регистрации изменений электрического сопротивления тканей в связи с меняющимся кровенаполнением. Чем больше приток крови к тканям, тем меньше их сопротивление. Для получения реограммы через тело пациента пропускают переменный ток частотой 50кГц, малой силы (не более 10 мкА), создаваемый специальным генератором. Принципиальная разработка реографической методики принадлежит Н. Манн (1937). В дальнейшем методика (электроплетизмография, импеданс-плетизмография) получила развитие в ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче работах А. А. Кедрова и Т. Ю. Либермана (1941-1949) и др. Детальная разработка и внедрение в клиническую практику метода реографии связано с именами австрийских исследователей W. Holzer, К. Polzer и A. Marko. Им же принадлежит по существу первая монография (Rheokardiographie, Wien, 1946), в которой авторы не только осветили технические стороны метода (электрические схемы аппарата, варианты генератора переменного тока и др.), но и представили результаты клинического использования реографии при различных заболеваниях сердечно сосудистой системы. Существенный вклад в разработку метода реографии внес Ю.Т. Пушкарь, создавший отечественную конструкцию аппарата и изменивший методику регистрации реограммы (прекардильная реокардиография). В настоящее время доказано клиническое значение применения метода реографии.

Принципиальной основой метода реографии является зависимость изменений сопротивления от изменений кровенаполнения в изучаемом участке тела человека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления. Регистрация реограмм осуществляется с помощью реографов. Последние состоят из следующих элементов: генератора высокой частоты, преобразователя импеданс-напряжение, детектора, усилителя, калибровочного устройства, дифференцирующей цепочки. При биполярной методике накладывают 2 электрода, каждый из которых одновременно является токовым и измерительным, электроды фиксируют на соответствующем участке тела. Для снижения контактного сопротивления между электродом и кожей используются те же приемы, что и при записи ЭКГ.

При использовании тетраполярной методики участок исследования ограничивают парой измерительных электродов, а возникшее в них напряжение снимают с помощью другой пары электродов, расположенных кнаружи по отношению к первой (токовые). Тетраполярная методика более точна, ибо резко (до минимума) снижается влияние контактного сопротивления (нет необходимости накладывать прокладки, смоченные растворами солей или щелочей, а также пользоваться электродной пастой) и электродной ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче поляризации. Это позволяет с высокой степенью точности измерить импеданс глубинных тканей. Запись реограмм производится в теплом помещении через 1,5-2 ч после приема пищи или натощак, в положении лежа на спине после 15минутного отдыха. Одновременно с двумя реограммами (основной и дифференциальной). Записывается ЭКГ во II стандартном отведении и иногда ФКГ в V точке или над верхушкой на одном из среднечастотных диапазонов.

Желательно регистрацию реограммы производить на задержке дыхания при неполном выдохе. Запись производят при скорости движения лентопротяжного механизма 25-50 мм/с (реже - 100 мм/с).

Реограмма - это кривая, отражающая пульсовые колебания электрического сопротивления. При увеличении кровенаполнения имеет место возрастание амплитуды кривой и наоборот, другими словами, регистрируется динамика импеданса в обратной полярности. На реограмме (рис.) различают систолическую и диастолическую части. Первая обусловлена притоком крови, вторая связана с венозным оттоком.

Рисунок.Реограмма в норме

–  –  –

При качественном анализе учитывается форма кривой, характер анакроты и катакроты, рельеф вершины (закругленная, заостренная, платообразная, седловидная и др.), выраженность и количество. платообразная, седловидная и др.), выраженность и количество дополнительных волн, их расположение на нисходящем колене кривой, наличие или отсутствие пресистолической волны.

Количественный анализ предусматривает определение следующих показателей (рис.

1. Амплитуда систолической волны в мм измеряется от основания систолической волны до высшей точки реограммы.

2. Амплитуда диастолической волны в мм измеряется от основания диастолической волны до высшей ее точки.

3. Реографический индекс (систолический - РСИ и диастолический-РДИ)отношение систолической (диастолической) волны к стандартному калибровочному сигналу (0,1 Ом =10 мм), выражается в относительных единицах. Этот показатель характеризует величину и скорость притока (оттока) крови в исследуемой зоне. Амплитуда кривой измеряется от изолинии до высшей точки волны.

Метод в урологии применяется не часто, хотя его возможности позволяют выявлять функциональные и органические изменения в почках, мочевых путях.

УРОФЛОУМЕТРИЯ

Метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания, применяемый с целью суммарного определения тонуса сократительной активности детрузора и проходимости мочеиспускательного канала. Скорость потока регистрируется на регистрирующем устройстве аппарата. На основании теоретических предпосылок и результатов клинических исследований урофлоуметрию можно считать методом оценки функционального состояния детрузора и мочеипускательного канала. Для более точного определения влияния уретры на ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче поток мочи, показатели объемной скорости должны быть сопоставлены с внутрипузырным давлением.

Литература:

1. А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова "Клиническая нефрология детского возраста", Санкт-Петербург, СОТИС, 1997 г.

2. Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г.

3. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования под ред. Е. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 г.

4. Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф.

В. Т. Морозовой. Киев, "Вища школа", 1988 г.

5. А. Я. Любина, Л. П. Ильичева и соавт. "Клинические лабораторные исследования", Москва., "Медицина", 1984 г.

6. Справочник по функциональной диагностике. Под общей редакцией академика АМН СССР проф. И. А. Кассирского.

Москва, «Медицина», 1970 г

8. А. Я. Альтгаузен "Клиническая лабораторная диагностика", М., Медгиз, 1959 г.

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче

9. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования под ред. Е. А. Кост. Москва "Медицина" 1975 г.

10.Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В. В. Меньшикова Москва "Медицина" 1987 г.

11. Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 - 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А.

И. Воробьева. Киев, "Вища школа", 1991 г.

12.Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф. В. Т. Морозовой. Киев, "Вища школа", 1988 г.

13. Бондаренко Б.Б. Киселева Е.И.//Эпидемиология и течение хронической почечной недостаточности. В кн.: Хроническая почечная недостаточность/Под редакцией с.И. Рябова.- 1976.- С.34

Лекция 2. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Мочекаменная болезнь- это заболевание, вызванное нарушение обмена веществ, в связи с различными эндогенными или экзогенными причинами, нередко носит наследственный характер, определяется наличием камня в мочевыводящей системе или отхождением камня.

МКБ имеет широкое распространение, занимает второе место после неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы.

МКБ выявляется в любом возрасте, но чаще 30-55 лет Двухсторонний уролитиаз диагносцируется у 15-30% больных.

Риск образование камней на протяжении жизни составляет до 10% Болезнь чаще встречается у мужчин, чем у женщин (1: 3) Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто т.е.

носит эндемический характер. В России это- Закавказье, Урал, Поволжье, бассейны Дона и Камы ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче В Европе- страны Скандинавии, Нидерланды, Италии, юг Франции и Испании Единой концепции камнеобразования не существует.

Мочекаменная болезнь одно изнаиболее распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения. В 2002 году в России заболеваемость МКБ составила 535,8 случаев на 100 000 населения (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003). Доказана эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней (так, в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе – оксалаты) (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003). Больные составляют 30–40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30–50 лет Классификация. 1. По МКБ - 10 №20 – Камни почки и мочеточника №21 – Камни нижних отделов мочевых путей №22 – Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках

2. По количеству камней:

–  –  –

Этиология. Нефролитиаз (уролитиаз, почечнокаменная болезнь) заболевание, проявляющееся отложением в почках солей. Нефролитиаз может возникать в результате воздействия одиночного и множественных факторов, ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче иметь экзогенное и эндогенное происхождение. Экзогенные: особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз Д, прием щелочных минеральных вод и т.д.); особенности жизни современного человека (гиподинамия, профессия, климатические, экологические условия и т.д.);

прием лекарственных препаратов (препараты витамина Д, препараты кальция;

сульфаниламиды, триамтерен, индинавир, прием аскорбиновой кислоты более 4 г/сутки). Эндогенные: инфекции мочевых путей; эндокринопатии (гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга); анатомические изменения в верхних и нижних мочевых путях, приводящие к нарушению оттока мочи (нефроптоз, стеноз ЛМС, стриктура уретры и т. д.); заболевания внутренних органов (неопластические процессы, нарушения обмена веществ различного генеза, хроническая почечная недостаточность и т.д.); генетические факторы (цистинурия, синдром Леша-Нихана - выраженный дефицит гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы и т.д.).

Эндогенные этиологические факторы: урологические факторы: Мместные врожденные и приобретенные изменения мочевых путей (стриктуры);

единственно функционирующая почка; инфекция мочевых путей.

Общие факторы: состояние дефицита и гиперпродукция ряда ферментов (гиперпаратиреоз, подагра); заболевание ЖКТ, печени, желчных путей;

резекция кишечника, тонко-толстокишечные анастомозы и т.д.

Экзогенные этиологические факторы: климат, физико-химические свойства воды и флоры, питьевой и пищевой режим населения; условия труда;

чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого количества камнеообразующих веществ воздействующих на концентрацию протекторов камнеобразования, рН, диурез и т.д; недостаток витаминов А и группы В.

Химический состав и микроструктура мочевых камней во многом зависит от причин их образования. Так, при нарушении пуринового обмена, могут образовываться уратные камни, при нарушении обмена щавелевой кислоты ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче оксалатные; фосфатные камни появляются в основном при нарушении фосфатно-кальциевого обмена и при наличии инфекции мочевых путей, вызывающей щелочную реакцию мочи. Нарушение фосфорно-кальциевого равновесия в организме возможно вследствие нескольких причин. Основную регулирующую роль в обмене кальция и фосфора играют паращитовидные железы. При избыточном поступлении в кровь парагормона из паращитовидных желез (в следствие аденомы, гиперплазии и др.) у больных развивается гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперкальцийурия.

Нарушение метаболизма щавелевой кислоты играет определенную роль в возникновении нефролитиаза с образованием оксалатных камней или солей. В норме суточное выделение щавелевой кислоты с мочей составляет 30+15 мг при патологических состояниях оно может быть 200 мг и более. Оксалатурия развивается так же вследствие повышенной адсорбции щавелевой кислоты в желудочно-кишечном тракте, особенно при избыточном поступлении ее с пищей. Эндогенным источником оксалатов у человека является глиоксиловая кислота, образующаяся в основном из глицина. Избыток глицина в организме может быть при нарушении углеводного обмена и других патологических состояниях. В развитии нефролитиаза с образованием уратных камней и мочевых солей этиологическую роль играет нарушение пуринового обмена.

Мочевая кислота поступает в кровь из двух источников: экзогенного - из белка пищи и эндогенного - из пуриновых оснований, образующихся при расщеплении ДНК и РНК в условиях белкового катаболизма и лечения цитопролиферативных процессов (болезни крови и др.) Иногда гиперурикемия носит семейный и наследственный характер. Кроме того, гиперурикемия может возникать вследствие нарушения реабсорбции мочевой кислоты при нефропатиях, токсических воздействиях на почки и др.

Инфекционное поражение мочевых путей является этиологическим фактором нефролитиаза. Часто встречается хронический пиелонефрит. У многих больных он является первичным, т.е. предшествует развитию нефролитиаза. При пиелонефрите нарушается микроциркуляция, лимфоотток ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче из почки и уродинамика. Большинство микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит (кишечная палочка, протей, стафилококк и др.), разлагает мочевину мочи, и образующийся при этом аммиак ощелачивает мочу. За счет продуктов воспаления (уротемии, эритроциты, лейкоциты, слизь и др.) накапливаются гидрофобные коллоиды, повышается вязкость мочи. В щелочной среде фосфаты легко выпадают в осадок, возникает возможность развития фосфатурии или образование фосфатных мочевых камней.

Определенная этиологическая связь существует между нефролитиазом и некоторыми заболеваниями. Так при аномалиях развития почек и мочевых путей камнеобразование происходит в основном при наличии мочевого стаза, или уростаза, и присоединения инфекции. Опухоли малого таза, обструкция мочевых путей так же способствует уростазу и камнеобразованию.

Под воздействием различного сочетания экзогенных, эндогенных и генетических факторов происходит нарушение метаболизма в биологических средах, что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ (кальций, мочевая кислота и т.д.) в сыворотке крови. Повышение камнеобразующих веществ в сыворотке крови приводит к повышению их выделения почками, как основного органа, участвующего в поддержании гомеостаза, и к перенасыщению мочи. В перенасыщенном растворе наблюдается выпадение солей в виде кристаллов, что может в дальнейшем служить фактором образования сначала микролитов, а затем, за счет оседания новых кристаллов – образования мочевых камней. Однако моча часто бывает перенасыщена солями (вследствие изменения характера питания, изменения климатических условий и др.), но при этом образования конкрементов не происходит. Наличие только одного перенасыщения мочи недостаточно для образования конкремента. Для развития МКБ необходимы и другие факторы, такие как нарушение оттока мочи, инфекция мочевых путей и т. д. Кроме того, в моче присутствуют вещества, способствующие поддержанию солей в растворенном виде и препятствующие их кристаллизации - цитрат, ионы магния, ионы цинка, неорганический пирофосфат, гликозаминогликаны, ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче нефрокальцин, белок Тамма-Хорсвалля и т.д. Нефрокальцин - это анионный белок, который образуется в проксимальных почечных канальцах и петле Генле. Если его структура аномальна - он способствует камнеобразованию.

Низкая концентрация цитрата может быть идиопатической или вторичной (метаболический ацидоз, снижение калия, прием тиазидных диуретиков, снижение концентрации магния, почечно-канальциевый ацидоз, диарея).

Цитрат свободно фильтруется клубочками почек и в 75% реабсорбируется в проксимально-извитых канальцах. Большинство вторичных причин приводит к снижению выделения цитрата с мочой за счет усиленной реабсорбции в проксимально-извитых канальцах. У большинства больных мочекаменной болезнью концентрация этих веществ в моче снижена или отсутствует.

Необходимым условием поддержания солей в растворенном виде является концентрация водородных ионов, т.е. рН мочи. Нормальное значение рН мочи 5,8 - 6,2 обеспечивает стабильное коллоидное состояние мочи.

Суточные колебания рН мочи Значения рН мочи, актуальные для различных видов уролитиаза

–  –  –

Патогенез. В настоящее время не существует единой теории патогенеза нефролитиаза. Выделяют два типа процессов определяющих факторы формального и каузального генеза камнеобразования.

1. Согласно коллоидно-кристаллизационной теории для зарождения камня нужна определенная ситуация при которой сочетаются высокая концентрация солей и наличие гидрофобных коллоидов в моче, а также соответствующая точка кристаллизации имеющихся солей величина рН мочи и уростаз. При отсутствии уростаза и патологических изменений в коллоидной системе мочи процесс заканчивается образованием свободных кристаллов. Началом образования первичного центра камня могут быть как кристаллизация солей так и конгломерация органических веществ; это зависит главным образом от того, в какой из двух сред мочи (каллоидной или солевой) первоначально более выражены изменения. Рост камней происходит ритмично, с чередованием процессов кристаллизации солей и осаждения органического вещества. Зарождение камней может также начинаться на уровне канальцев, где обнаруживают микролиты в виде сфер и других форм. В настоящее время выявлен ряд веществ, влияющих на коллоидную стабильность и поддержание солей в растворенном состоянии, и наоборот, их отсутствие способствует кристаллизации солей. В нормальной моче этими веществами являются мочевина, креатинин гиппуроновая кислота, хлорид натрия, цитраты, магний, ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче неорганический пирофосфат и др. Каллоидно-кристаллизационная теория считается наиболее научно обоснованной и доказанной.

2. Согласно другой теории, (Ранделл и Карр), зарождение мочевых камней может происходить на почечных сосочках. Карр обнаружил в ткани почки микрочастицы (конкреции, содержащие кальций и гликолизоаминогликаны).

По его мнению, происходит постоянное перемещение образовавшихся конкреций в лимфатическую систему почки. При нарушении лимфооттока вследствие пиелонефрита, а также при перегрузке почки солями кальция и др.

возникают условия для развития камнеобразования. Конкреции мигрируют в сторону почечных сосочков, образуя на них бляшки, которые описал Ранделл.

Эти бляшки сдавливают капилляры сосочков. На некротизированных почечных сосочках кристаллизуются соли и зарождаются камни.

Этиопатогенетические пути образования мочевых камней Клиническая картина.

Болевой синдром разной степени интенсивности:

–  –  –

2. Почечная колика.

Почечная колика проявляется острыми болями в поясничной области или подреберье,иррадиирующими по ходу мочеточника. Сопровождается тошнотой,рвотой,метеоризмом. Возможна олигоурия.

–  –  –

Инструментальные исследования:

2. Экскреторная урография (в вену вводится контрастное вещество, которое выделяется почками, и проводится серия рентгеновских снимков.

Метод позволяет оценить всю анатомию мочеполовой системы, обнаружить камни во всех отделах мочеполовой системы.)

4. Радиоизотопное исследование 5. Динамическая нефросцинтиграфия (в вену вводится контраст и производится сканирование почек специальным датчиком. Очень информативное исследование, позволяющее оценить функцию почек. Также применяется для диагностики т.н. "почечного давления".)

–  –  –

Для классификации мочевых камней используют минералогическую классификацию. Около 60–80% всех мочевых камней являются неорганическими соединениями кальция: кальций - оксалатные (ведделлит, вевеллит), кальций - фосфатные (витлокит, брушит, апатит, гидроксиапатит и т.д.). Камни, состоящие из мочевой кислоты (дигидрат мочевой кислоты) и солей мочевой кислоты (урат натрия и урат аммония), встречаются в 7-15% случаев. Магний - содержащие камни (ньюберит, струвит) составляют 7-10% от всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией. Содержащиеся в кишечнике бактерии (Oxalobacter formingenes) являются важным компонентом в поддержании кальций - оксалатного гомеостаза, и их отсутствие может увеличивать риск образования кальций–оксалатных конкрементов. Наиболее редкими камнями являются белковые камни - цистиновые (выявляются в 1-3% случаев). В большинстве случаев камни имеют смешанный состав, что связано нарушением сразу в нескольких метаболических звеньях и присоединением инфекции.

Уратные камни состоят преимущественно из мочевой кислоты. Их образование может быть обусловлено высокой концентрацией мочевой кислоты в моче или низким показателем рН мочи. Концентрация мочевой кислоты зависит как от объема мочи, так и от величины экскреции мочевой кислоты. Две трети уратов элиминируется через почки. Экскреция мочевой кислоты повышена при состояниях, связанных с увеличением эндогенной продукции уратов или при употреблении продуктов, богатых пуринами.

Повышение эндогенной продукции уратов происходит вследствие мутации ферментов, регулирующих синтез и реутилизацию пуринов. Повышенная гиперэкскреция уратов может наблюдаться при опухолевых заболеваниях, но не всегда при этом возникают камни. Наличие нормального уровня уратов в сыворотке крови не исключает высокой экскреции уратов с мочой, равно как и повышение концентрации мочевой кислоты в крови не указывает на высокое содержание уратов в моче – значительно чаще оно вторично в ответ на низкую экскрецию мочевой кислоты с мочой. Образование уратных камней ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче сопровождается у некоторых больных нарушениями в пуриновом обмене в виде гиперурикемии (6,5 ммоль/л) и гиперурикурии (4 ммоль/л). Многие больные с камнями из мочевой кислоты имеют нормальную концентрацию мочевой кислоты в сыворотке и моче. В этом случае камни образуются вследствие низких показателей РН мочи, что связано со снижением продукции аммония почками Кальций–оксалатный уролитиаз. Гипероксалурия главный предрасполагающий фактор для образования кальций–оксалатных камней.

Гипероксалурия связана с дефицитом ферментов. «Кишечная» гипероксалурия встречается чаще и возникает вследствие избыточной абсорбции оксалатов из толстой кишки. Избыточная абсорбция оксалата может быть обусловлена связыванием кальция с пищевыми волокнами в кишечнике, употреблением большого количества растительной пищи. Аскорбиновая кислота, содержащаяся в овощах и фруктах, превращается в оксалат, что приводит к увеличению абсорбции оксалата из кишечника. С другой стороны, оксалат уменьшает абсорбцию и экскрецию кальция с мочой вследствие образования комплексного соединения между кальцием и оксалатом в просвете кишечника.

Магний снижает абсорбцию и экскрецию оксалата с мочой путем формирования комплексов с оксалатом. Сочетание кальциевого уролитиаза и гипероксалурии наблюдается в 40-50% cлучаев. Больные с гиперкальцийурией в условиях нормокальциемии относятся к лицам с «идиопатической гиперкальцийурией». «Идиопатическая» гиперкальцийурия относится к наиболее распространенным причинам рецидивного кальций - оксалатного уролитиаза. Гиперкальцийурия может быть «абсорбтивной» и «почечной».

«Абсорбтивную» гиперкальцийурию связывают с первичным повышением всасывания кальция в тонкой кишке и считают наследственной. «Почечная»

гиперкальцийурия связана с канальцевым дефектом, который приводит к неадекватной реабсорбции кальция в канальцах почек и сопровождается избыточным компенсаторным всасыванием его в ЖКТ. В 5 и 3% случаев кальциевые камни образуются вследствие первичного гиперпаратиреоза и ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче

–  –  –

Цистинурия - это наследственное заболевание с аутосомно–рециссивным типом наследования. В основе цистинурии лежит нарушение трансмембранного транспорта, приводящее к нарушению абсорбции в кишечнике и резорбции в проксимальном канальце двухосновных аминокислот (цистина, орнитина, лизина, аргинина). Цистиновый уролитиаз проявляется цистинурией и встречается только у гомозиготных. Камни могут образовываться в детстве, но пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетие. Цистин плохо растворяется в моче, что приводит к его выпадению в виде кристаллов.

ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче Лечение МКБ. Лечение мочекаменной болезни может быть оперативным (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, рентген-эндоурологические операции и «традиционные» открытые операции), медикаментозным и профилактическим. Выбор метода лечения основывается на результатах клинического обследования больного, химической структуры конкремента, наличия сопутствующих заболеваний.

Несмотря на развитие современных методов лечения, необходимость в использовании фармакологических препаратов сохраняется. Их применение позволяет снизить риск рецидивного камнеобразования за счет коррекции биохимических изменений в крови и моче, а также способствует отхождению конкрементов размером до 0,5 см. В данной статье мы решили остановиться на основных принципах медикаментозного лечения больных МКБ. Общие рекомендации включают: диетотерапию, контроль за суточным потреблением жидкости, проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических и бальнеологических процедур. Характер питания является одним из главных факторов риска развития мочевых камней и, учитывая это, немаловажную роль приобретает диетотерапия, адекватное поддержание водного баланса и т.д.

Диетические рекомендации при уратном уролитиазе: исключение продуктов с высоким содержанием пуриновых соединений (являющихся источниками образования в организме мочевой кислоты), таких как различные мясные продукты (колбасы, мясные бульоны, субпродукты), бобовые, кофе, шоколад, какао. Низкая рН мочи и экскреция цитрата связана с высоким потреблением животного белка и алкоголя вследствие метаболического ацидоза. Экскреция цитрата уменьшается при ацидозе за счет реабсорбции в проксимальных почечных канальцах жидкости с низким рН. Исключение алкоголя и уменьшение белка в сбалансированной диете приводит к возрастанию рН и экскреции цитрата. Больному необходимо рекомендовать ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Глава 2. Общеклиниче суточный прием 2,5-3,0 л жидкости для достижения объема мочи более 2 л/cутки. Более того, потребление щелочных ионов (калия) и органических кислот (цитрата и лактата) с овощами и их переход в бикарбонат объясняет дальнейшее увеличение рН и экскрецию цитрата.

Диетические рекомендации при кальций - оксалатном уролитиазе состоят в ограничении приема продуктов с высоким содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалата. К этим продуктам относятся молоко и молочные продукты, сыр, шоколад, зеленые овощи, черная смородина, клубника, крепкий чай, какао. Суточный объем жидкости должен составлять не менее 2л в сутки. Данные рекомендации особенно важны при «абсорбтивной»

гиперкальцийурии.

Диета при кальций - фосфатном уролитиазе предусматривает ограничение потребления больным в пищу продуктов богатых неорганическим фосфором:

Похожие работы:

Рекомендации Санкт-Петербург МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САН...» БОЛЕЗНЕЙ 11 июля 2011 г. с изменениями и дополнениями, утвержденными " Приказом от 09,02.2012 г, № 50 1. Общие положения, 2. Объект страхования, 3. Ст...» опорно-двигательного аппарата: Научная книга; 2013 Аннотация Индийский лук – комнатное растение, знакомое многим. Сок этого растения широко используется в нетрадиц...» медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Кучерявенко Аида Фатиховна ВОЛГОГРАД –...» и уточняющей диагностики рака легкого» по специальности 14.01.12 – онкология. При проведении тайного голосования диссертационный совет в количестве 20 человека, все доктора наук по с...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 18 декабря 2009 г. Регистрационный № 106-1009 КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ДЕМЕНЦИЯХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ: УО «Гродненский государственный медицинский университет», УЗ «Гродн...»

«} Предисловие В юном возрасте я чувствовала зависимость от врачей, лекарств по рецепту, пунктов первой помощи и госпитализаций, сфокусированных скорее на симптомах, болезнях и критических ситуациях, нежели на профилактических мерах и исцелении. Жизненный опыт подтолкнул меня к получению медицинского образовани...»

Диссертации на соискание ученой степени кандидата ме...»

«СЕВЕРНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЗО РАМН ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Б ЮЛ Л Е Т Е Н Ь СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА II Международный молод...»

«Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы Февраль год Оглавление Методология. ....... 3 1. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей. 5 2. Диагностика БА у детей..... 7 2.1. Диагностика БА у взрослых....... 10 2.2. Дифференциальный диагноз БА...»

В пособи...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Книга "Избранные лекции по урологии"

ISBN: 5-89481-626-2

Книга содержит информацию по наиболее актуальным проблемам современной урологии, по затруднениям, возникающим в процессе диагностики и лечения. Значительное внимание уделено общим вопросам урологии, воспалениям мочеполовой системы, опухолям, мочекаменной болезни и сексуальным расстройствам у мужчин. Рассмотрены лучевые методы диагностики, принципы урогенитальной реконструкции при экстрофии и эписпадии, органосохраняющие оперативные вмешательства при раке почки, лечение метастатического и местнораспространенного рака мочевого пузыря, хирургическое лечению эректильной дисфункции у мужчин, лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной железы и так далее. Представленные в книге сведения помогут клиницисту сориентироваться во встречающихся в урологии сложных случаях.Рекомендовано урологам, врачам общей практики, хирургам, студентам медицинских вузов.

Общие вопросы урологии

Сакральная нейромодуляция в лечении нейрогенных расстройств

мочеиспускания

Ботулинический токсин в лечении функциональных нарушений мочеиспускания

Лучевые методы диагностики в современной урологии

Современные методы радионуклидной диагностики в урологии

Внутриполостная ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний почек и верхних мочевых путей

Современные методы континентной накожной деривации мочи

Принципы урогенитальной реконструкции при эписпадии и экстрофии у взрослых

Дивертикулы мочевого пузыря

Эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Гидронефроз

Репродуктивное и сексуальное здоровье мальчиков

Современные принципы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточника

Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы

Уретральный катетер как фактор риска развития госпитальной мочевой инфекции

Уродинамика верхних мочевых путей при пиелонефрите

Особенности применения антимикробных препаратов при лечении инфекций мочевых путей у детей

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков

Современные методы лечения септических состояний в урологии

Озонотерапия в урологии

Мочекаменная болезнь

Что такое дистанционная ударно-волновая литотрипсия?

Медикаментозное лечение и профилактика мочекаменной болезни

Коралловидный нефролитиаз

Современные методы хирургического лечения мочекаменной болезни у детей

Ошибки, опасности и осложнения дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии

Дистанционная нефролитотрипсия у пациентов с аномалиями развития почек, нефроптозом и после трансплантации почки

Опухоли мочеполовой системы

Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализованного рака предстательной железы

Магнитно-резонансная томография в диагностике рака мочевого пузыря

Возможно ли органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря?

Качество жизни онкоурологических больных после кишечной деривации мочи

Папиллярные опухоли верхних мочевыводящих путей: эндоскопические методы диагностики и лечения

Органосохраняющие оперативные вмешательства при раке почки

Трансуретральная электрохирургия предстательной железы: вчера, сегодня, завтра

Лазерная хирургия аденомы предстательной железы

Эндоскопические методы диагностики и лечения поверхностного рака мочевого пузыря

Тактика лечения местнораспространенного и метастатического рака мочевого пузыря с учетом принципов доказательной медицины

Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной железы

Болезни половых органов, уретры и сексуальные расстройства у мужчин

Выбор метода оперативного вмешательства при болезни Пейрони

Некоторые аспекты комплексной терапии при врожденном или приобретенном синдроме «деформированного полового члена»

Эндоскопические методы лечения стриктур уретры

Уретропростатическое стентирование в лечении обструктивных заболеваний нижних мочевых путей

Лечение недержания мочи у мужчин имплантацией искусственного сфинктера

мочевого пузыря

Физиологические аспекты эрекции

Хирургическое лечение эректильной дисфункции

Эпидемиология и фармакотерапия эректильной дисфункции

Слоновость наружных половых органов

Название: Урология. Конспект лекций.

В данной книге вы найдете все нужные конспекты лекций по курсу "Урология".

Содержание.
ЛЕКЦИЯ № 1. Воспалительные заболевания мочевыводящей системы и мужских половых органов
1. Инфекции мочевыводящих путей
2. Острый пиелонефрит
3. Хронический пиелонефрит
4. Абсцесс почки
5. Карбункул почки
6. Апостематозный пиелонефрит
7. Инфекционно-токсический шок
8. Паранефрит
9. Цистит
10. Хронический цистит
11. Уретрит
12. Стриктура мочеиспускательного канала
13. Острый простатит
14. Абсцесс предстательной железы
15. Хронический простатит
16. Орхит
17. Везикулит острый
18. Везикулит хронический
19. Диферентит
20. Кавернит
21. Камни предстательной железы
22. Куперит
23. Эпидидимит
24. Фуникулит
ЛЕКЦИЯ № 2. Нарушения копулятивной функции. Сексуальные расстройства у мужчин
1. Возрастные изменения в мужском организме
2. Эректильная дисфункция
3. Женская сексуальная дисфункция (ЖСД)
4. Бесплодие у мужчин
5. Аспермия
6. Вирилизация
7. Половое созревание запоздалое
8. Половое созревание преждевременное
ЛЕКЦИЯ № 3. Повреждения мочевых и мужских половых органов
1. Инородные тела мочевого пузыря
2. Инородные тела мочеиспускательного канала
3. Инородные тела почки
4. Повреждения мочевого пузыря
5. Повреждения мочеиспускательного канала
6. Повреждения мочеточников
7. Повреждение мошонки
8. Повреждения полового члена
9. Повреждения почки
10. Повреждения яичка и его придатка
11. Свищи мочеполовые у женщин
12. Свищи пузырно-кишечные
13. Свищи уретральные
14. Перекрут семенного канатика
15. Парафимоз
ЛЕКЦИЯ № 4. Туберкулез мочеполовой системы
1. Туберкулез почки
2. Туберкулез полового члена
3. Туберкулез мочевого пузыря
4. Туберкулез мочеиспускательного канала
5. Туберкулез мочеточника
6. Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков
7. Туберкулез яичка и его придатка
ЛЕКЦИЯ № 5. Мочекаменная болезнь
1. Коралловидные камни почек
2. Камни мочеточников
3. Камни мочевого пузыря
4. Камни мочеиспускательного канала
ЛЕКЦИЯ № 6. Опухоли почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов
1. Аденокарцинома почки
2. Аденосаркома почки
3. Опухоль почки
4. Опухоли мочеточника
5. Опухоли мочевого пузыря
6. Опухоли мочеиспускательного канала
7. Доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала у женщин
8. Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала у женщин
9. Доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала у мужчин
10. Злокачественные опухоли мочеиспускательного канала у мужчин
11. Рак предстательной железы
12. Аденома предстательной железы
13. Опухоли яичка
14. Опухоли полового члена
ЛЕКЦИЯ № 7. Аномалии мочевых и мужских половых органов
1. Аплазия почки
2. Гипоплазия почки
3. Дистопия почки
4. Добавочная почка
5. Подковообразная почка
6. Удвоение почки
7. Губчатая почка
8. Поликистоз почек
9. Кисты почек
10. Солитарные кисты почек
11. Дермоидная киста
12. Гидронефроз
13. Гидроуретеронефроз
14. Удвоение мочеточников
15. Нейромышечная дисплазия мочеточника
16. Уретероцеле
17. Эктопия отверстия мочеточников
18. Экстрофия мочевого пузыря
19. Дивертикул мочевого пузыря
20. Незаращение мочевого протока
21. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала
22. Врожденные дивертикулы мочеиспускательного канала
23. Врожденные стриктуры уретры
24. Гипоспадия
25. Эписпадия
26. Короткая уздечка крайней плоти
27. Фимоз
28. Анорхизм
29. Монорхизм
30. Крипторхизм
31. Синдром Клайнфельтера
32. Синдром Шерешевского-Тернера
33. Сперматоцеле
34. Водянка оболочек яичка и семенного канатика
ЛЕКЦИЯ № 8. Неотложные состояния в урологии
1. Гематурия
2. Острая задержка мочи
3. Анурия
4. Почечная колика
ЛЕКЦИЯ № 9. Прочие урологические заболевания
1. Нефроптоз
2. Некроз почечных сосочков
3. Ретроперитонеальный фиброз
4. Рефлюкс лоханочно-почечный
5. Рефлюкс пузырно-мочеточниковый
6. Гиперактивный мочевой пузырь
7. Энурез
8. Варикоцеле
9. Пластическая индурация полового члена

Инфекции мочевыводящих путей - состояние инфицирования мочевыводящего тракта микрофлорой, которая вызывает его воспаление. В России распространенность ИМП составляет 1000 случаев на 100 тыс. населения в год, это самая частая инфекция. У женщин ИМП встречается в 50 раз чаще, чем у мужчин. Чаще всего встречается острый неосложненный цистит, несколько реже - неосложненный пиелонефрит. Повторные ИМП развиваются у 20 - 30% женщин доклимактерического возраста.

К 50 годам частота ИМП у мужчин и женщин сравнивается. Стоимость лечения ИМП составляет в США 1,6 млрд долларов в год, одного эпизода острого цистита – 40-80 долларов. Нозокомиальные ИМП являются причиной смерти у 50 тыс. пациентов ежегодно.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:
Скачать книгу Урология. Конспект лекций. Осипова О.В. - fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать fb2
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.

Вам могут быть интересны следующие материалы

Елки

Вязаные

Поздравления

Новый год

Сценарии

Игрушки для елки

© 2024 Новогодний портал. Елки. Вязание. Поздравления. Сценарии. Игрушки. Подарки. Шары