Причины трубной внематочной беременности. Причины возникновения внематочной беременности

В статье рассказывается, в каких случаях наступает внематочная беременность, какими способами можно диагностировать подобное состояние на ранних сроках, симптомы, проявления и способы удаления внематочной беременности.

ВАЖНО! статья носит информационный характер и в любом случае, необходимо обратиться в клинику как можно скорее.

Любая женщина всегда будет рада увидеть долгожданные две полоски на тесте на беременность, но иногда процесс начинает протекать несколько иначе: после оплодотворения яйцеклетка не попадает в полость матки, а может прикрепиться в любом другом отделе органов малого таза женщины, включая и кишечную полость.

Внематочная беременность представляет собой реальную опасность и сложно диагностируется клинически, так как вначале отсутствуют явные проявления или выражены крайне слабо характерные симптомы.

В любом случае, важно знать начальные проявления внематочной беременности, возникающей на ранних сроках от двух недель, чтобы иметь возможность предотвратить ее прогрессирование.

Понятие внематочной беременности

Иногда происходит ситуация, когда яйцеклетка при движении в матку по фаллопиевым трубам встречает на своем пути препятствие в виде рубцов после спаек и останавливается на своем пути.

Тогда, беременность начинает развиваться не в матке, а в других местах, таких как сама труба, шейка матки, яичники или даже в брюшной полости. Такое состояние называется внематочной беременностью и является крайне опасным.

Внематочная беременность - признаки на ранних сроках

В первые дни характерная симптоматика, как правило, отсутствует, со второй же недели начинается появление болей, которые имеют тянущий характер слева или справа в нижней части живота, что сигнализирует о том, что плод прикрепился в одной из фаллопиевых труб.

Самые ранние симптомы начинают давать о себе знать, начиная с 7-8 недели, при условии расположения оплодотворенной яйцеклетки в самом широком месте трубы. Если плод расположен в шейке (шеечная беременность), все признаки отодвигаются еще на пару недель.

Но, как правило, со второй или третьей недели нарастающие симптомы начинают сигнализировать о внематочной беременности.

ВАЖНО! При самом первом появлении подобных симптомов показано немедленное обращение к специалисту в женскую консультацию или к участковому гинекологу. Если этого не сделать, может возникнуть состояние, угрожающее напрямую здоровью и приводящее к летальному исходу. Внематочная беременность - это опасное для жизни состояние.

Обычно это происходит при локализации плодного яйца в фаллопиевой трубе с последующим ее разрывом, в результате чего начинается обширное маточное кровотечение. Определить возникшее отклонение стаовится возможным на сроке от двух недель предполагаемой внематочной беременности.

При самом благоприятном исходе, эмбрион сам отделяется от места прикрепления, происходит так называемый трубный или шеечный аборт, но это случается крайне редко.

При наступлении внематочной беременности появляются все признаки, характерные для нормального прикрепления плодного яйца в матке, однако некоторые симптомы должны насторожить.

Как проявляются первые симптомы внематочной беременности

Первые признаки внематочной беременности, при которых нудно немедленно обратиться к врачу:

1. Боли в нижней части живота, справа или слева. Сначала они имеют характер тянущих, постепенно переходя в сильную резь.
2. Появление выделений, усиление белей, которые вначале не имеют цвета и запаха, а впоследствии приобретают кровянистый цвет.
3. Резкое изменение цвета кожи, бледность, синюшность, темные круги под глазами.
4. Общая слабость, упадок всех сил, недомогание.
5. Гипотензия или падение артериального давления.
6. Небольшое общее повышение температуры тела в субфебрильных пределах до 37, 5 градуса.
7. Проблемы с Центральной нервной системой, периодические головокружения, вплоть до обмороков.

Увеличивается ли матка

Как и при обычной беременности, при внематочной беременности с ростом плодного яйца начинается увеличение матки, так как происходит рост дедуциальной оболочки. Но по результатам УЗИ, ее размеры всегда не соответствуют требуемым, так как плод находится за ее пределами.

Кровотечения

При внематочной беременности сильных кровотечений, как правило, не бывает. В начале беременности резко увеличивается количество прозрачных выделений из половых путей, потом постепенно они начинают приобретать бурый характер с прожилками крови.

Это обусловлено тем, что растущий не в нужном месте эмбрион начинает давить на близлежащие кровеносные сосуды, повреждая их. Однако, когда плодное яйцо достигает больших размеров и происходит разрыв трубы или яичника, картина резко меняется. Выделения из половых путей увеличиваются, общее состояние резко ухудшается, возникает сильная режущая боль, падение артериального давления, обмороки.

Что делать?

ВАЖНО! В случае появления любых выделений буроватого цвета или с примесью крови на ранних сроках, необходимо срочно обратиться к гинекологу, так как промедление при внематочной беременности может привести к очень нехорошим последствиям.

Симптомы и признаки

Слабость, повышение температуры, боли в мышцах и конечностях, отсутствие каких-либо сил сигнализирует о том, что в организме что-то идет не так.

Однако, подобные признаки начинают давать о себе знать через длительное время после гибели эмбриона. Так, все они начинают проявляться через три недели, усиливаясь с течением времени.

Через четыре недели организм женщины начинает поражаться продуктами распада, идет медленное и плавное повышение температуры. Через пять недель наступает общая интоксикация, сопровождающаяся потерей сознания.

Причины внематочной беременности

Причин возникновения внематочной беременности на раннем сроке может быть множество, но основными все же являются различные воспалительные процессы женских половых органов, предшествующие хирургические вмешательства органов брюшной полости (аппендицит) и все то, что приводит к непроходимости фаллопиевых труб, вследствие чего возникают многочисленные спаечные процессы, препятствующие продвижению эмбриона в матку.

Среди всех причин можно выделить основные причины внематочной беременности:

• аномальное врожденное строение фаллопиевых труб (избыточная длина, чрезмерная изогнутость);
• долгое использование КОК, нарушение гормонального фона;
• многочисленные аборты;
• заболевания и воспаления эндометрия;
• новообразования (полипы, миомы, опухоли);
• недоразвитие органов половой сферы;
• ЭКО (внематочная беременность при нем случается крайне редко).

Диагностика внематочной беременности

Внематочная беременность требует немедленного обследования и лечения. Для определения вида внематочной беременности и особенностей необходимо пройти комплексное медицинское обследование.

Медицинская диагностика и необходимые анализы

Сроком беременности, который заявлен врачами, считается день, когда заканчивается последний день менструации и зачастую отличается от срока, выставленного на УЗИ. Если обращать внимание на диагностику, в матке плод визуализируется, начиная с трех недель. В результате очень сложно выяснить, где произошло прикрепление: в трубе, в шейке матки или в самой полости.

Потому по УЗИ внематочную беременность подчас невозможно определить. Для этой цели существуют более точные, такие как изменение уровня ХГЧ и прогестерона.

При влагалищном исследовании прослеживаются стандартные признаки, характерные для наступления обычной беременности. Внутренняя слизистая влагалища и шейка матки слегка цианотичны. Сама же матка при пальпации выглядит более мягкой и увеличенной в размерах.

Что покажет УЗИ

Ультразвуковое исследование позволяет показать патологию прикрепления плодного яйца, начиная с пятой недели беременности, на более ранних сроках эмбрион визуализировать крайне проблематично.

Следующие признаки, обнаруженные на УЗИ, свидетельствуют о наступлении внематочной беременности:

• размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности;
• наличие утолщения либо в фаллопиевой трубе, либо вблизи одного из яичников
  отсутствие эмбриона в полости матки, иногда его можно увидеть прикрепившимся в брюшной полости;
• жидкость позади матки, такое состояние возникает непосредственно после разрыва трубы.

Необходимость сдавать анализ ХГЧ

Анализ ХГЧ - это анализ уровеня гормона хорионического гонадотропина. Существуют специальные таблицы, где прописано, какой именно уровень ХГЧ должен соответствовать какой недели беременности.

Так как собственно для зачатия самого эмбриона требуется как раз две недели, то уровень этого гормона на более раннем сроке беременности не является информативным. Если по истечении двух недель показатель ХГЧ менее 5, то этот результат считается отрицательным. Если от нормы он изменен на 50% и более либо в сторону уменьшения, либо в сторону увеличения, это напрямую указывает на патологию плода.

Какой прогестерон при внематочной беременности на ранних сроках

Уровень роста прогестерона играет важную роль при беременности, его основным назначением является снять излишние сокращения матки, чтобы предотвратить отслоение плаценты. Если его значение намного ниже требуемого для определенного срока, это считается явным признаком внематочной беременности.

В течение первых двух недель после зачатия нормой считается величина 1-1,5 н/моль. Со второй до четвертой недели беременности показатели возрастают и составляют 2 н/моль. Таким образом, требуемое возрастание гормона в первый триместр должно составлять от 1 н/моль до 12 нг/мл.

Можно ли самостоятельно определить дома?

При наступлении беременности, независимо от того, в матке она развивается или вне ее, признаки на ранних сроках будут одинаковые, но некоторые симптомы должны насторожить и заставить бить тревогу, а именно - болевые ощущения в нижней правой или левой частей живота, что указывает на аномальное прикрепление плода в трубе и и наличие внематочной беременности.

Тесты на беременность

При использовании теста уровень ХГЧ поднимается в любом случае, что и отображается на всех тестах на беременность. Потому, тест покажет две полоски независимо от того, в каком месте прикрепилось плодное яйцо, маточная это или внематочная беременность - не играет никакой роли. Если все же есть подозрение на внематочную беременность, дальнейший прогноз зависит от места прикрепления плодного яйца.

Появление различных видов выделений вначале беременности из половых путей считается опасным признаком.

При внематочной беременности они приобретают кровянистый характер. Если вдруг начинается обильное кровотечение в полость живота, характер выделений усиливается, они приобретают ярко алый цвет и сопровождаются сильными, режущими болями.

Виды внематочной беременности

В зависимости от причины, плодное яйцо может прикрепляться в различных областях, но в самом начале ничего не указывает на аномалию развития. Если оплодотворенная яйцеклетка остановилась в органе, где для ее роста достаточно места, никаких признаков нет.

Если все же есть подозрение на внематочную беременность, дальнейший прогноз зависит от места прикрепления плодного яйца.

Трубная внематочная беременность

Трубная внематочная беременность является одним из самых частых видов, при котором плод прикрепляется в полости одной из фаллопиевых труб (правой или левой). Частота ее возникновения среди патологий составляет до 90%. Беременность развивается по плану до тех пор, пока плодное яйцо не достигнет определенных размеров, и не произойдет разрыв трубы.

Яичниковая внематочная беременность

Яичниковая беременность - один из самых редких видов, когда оплодотворенная яйцеклетка забрасывается в один из яичников, где и происходит ее развитие. Заканчивается это беременность всегда острым процессом, сопровождающимся разрывом яичника.

Брюшная внематочная беременность

Брюшная внематочная беременность - при такой патологии плодное яйцо попадает и прикрепляется к одному из органов ЖКТ. В подобных случаях без проведения необходимых обследований беременность продолжается по нормальному сценарию. Но, как показывает практика, плод при таком прикреплении, имеет много всевозможных пороков развития.

Гетеротопическая внематочная беременность

Этот вид беременности встречается крайне редко и подразумевает, что в организме женщины развиваются два плода: один, как ему и положено, прикрепился в матке к ее стенке, расположение второго - внематочное. С одной стороны, прогноз выглядит значительно лучше, так как один плод развивается нормально. А с другой, необходимо хирургически избавляться от внематочного положения другого эмбриона, что несет собой огромный риск для первого.

Замершая внематочная беременность на раннем сроке

Как и в обычном случае беременности, эмбрион может перестать развиваться при внематочной беременности. Тогда возникает состояние, которое называют замершей внематочной беременностью.

Удаление и лечение внематочной беременности

Как правило, при любом типе внематочной беременности требуется неотложная госпитализация в стационар, где хирургическим путем ее прерывают и удаляют неправильно прикрепившийся эмбрион.

Медикаментозное удаление

В некоторых случаях внематочной беременности, показано медикаментозное прерывание при помощи препарата Метотрексата, но он имеет очень сильное тератогенное действие на плод и побочное действие на организм человека, потому не рекомендован женщинам, которые планируют беременность в дальнейшем.

Хирургическое лечение

Если внематочная беременность диагностирована в трубе, путем мало инвазивной лапароскопической операции делают небольшой надрез и прокол, через который удаляют плод. При невозможности, также и вырезается часть трубы.

В некоторых случаях аномальной беременности применяется пластика, когда фаллопиевую трубу удается сохранить, удалив лишь сам эмбрион, что в дальнейшем способствует восстановлению репродуктивной системы женщины.

При значительных потерях крови для спасения жизни женщины делается полостная операция, при которой удаляется маточная труба.

Последствия внематочной беременности

После прерывания внематочной беременности любым из способов необходимо провести соответствующий курс лечения. Лекарственные препараты помогут скорейшему заживлению фаллопиевых труб, восстановлению их проходимости. Хорошо зарекомендовала в подобных случаях себя физиотерапия, которая способствует быстрому восстановлению органов репродуктивной системы. После проведенных процедур, рекомендуется планировать беременность не ранее, чем через полгода - год.

Прогноз для будущих беременностей

После случившейся трагедии женщине необходимо обследовать весь организм и выяснить причину внематочной беременности. Как правило, врачи берут на обследование абортируемый материал. Конечно же, если женщина планирует в дальнейшем иметь детей, необходимы консультации гинеколога, который выяснит возможные воспаления половой сферы, текущие заболевания и возможные аномалии развития.

Важно также посетить генетика как женщине, так и мужчине для выяснения причины появления внематочной беременности и предотвращения ее проявления в дальнейшем. В целом, при своевременно обнаружении внематочной беременности и правильном ее удалении, прогноз к наступлению последующей беременности вполне благоприятен.

Профилактика внематочной беременности

Чтобы в дальнейшем избежать внематочной беременности, женщине необходимо вылечить все воспалительные процессы в организме. При наличии спаечных процессов показано восстановление проходимости фаллопиевых труб, излечение всех существующих инфекционных заболеваний. При нарушениях гормонального фона показал курс гормонозамещающей терапии, что позволит в дальнейшем забеременеть без особых проблем.

Заключение

Внематочная беременность - опасная для патология, которая требует немедленной диагностики и лечения в условиях стационара. При первых симптомах и признаках внематочной беременности необходимо обратиться к врачу.

Как уже было сказано, прогноз при выявлении внематочной беременности на раннем сроке вполне благоприятный. В любом случае, при дальнейшем планировании и беременности необходимо регулярно посещать гинеколога и следить за возможными появляющимися симптомами.

Видео

В настоящее время у гинекологов всего мира существует единая точка зрения на лечение трубной внематочной беременности: как только диагноз установлен, больная должна быть подвергнута хирургическому лечению. Вместе с тем происходит активное обсуждение, уточнение и усовершенствование традиционных и разработка новых методов оперативных вмешательств. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом н желанием больной иметь беременность в будущем.

Если у бальной прерывание беременности происходит по типу разрыва трубы или тех случаев трубного аборта, которые сопровождаются обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Можно рассчитывать на успех, если взаимодействие хирурга-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога осуществляется четко и быстро. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия» направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К. этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилиша, т. е. маточной трубы. Угрожающее жизни состояние больной диктует необходимость проведения оперативного вмешательства в 3 этапа:

1. чревосечение, остановка кровотечения;
2. реанимационные мероприятия;
3. продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург: нижняя срединная лапаротомия, поперечный надлобковый разрез по Пфанненштнлю или Черни. В рану быстро выводят пораженную трубу и накладывают кровоостанавливающие зажимы на ее маточный конец и мезосальпинкс. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности ее продолжения. В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Реинфузия аутокрови не представляет технической сложности. У операционной сестры всегда должен быть наготове стерильный набор, состоящий из стеклянной банки (лучше градуированной), воронки н черпака-стаканчика. В банку наливают 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и через воронку, покрытую 8 слоями марли, смоченной тем же раствором, процеживают кровь, вычерпываемую из брюшной полости. Для реинфузии разрешается употреблять внешне неизмененную кровь (отсутствие гемолиза, обильных жировых включений) при остром кровотечении» (давность от начала приступа не более 12 ч) и при отсутствии признаков инфекции (нормальная температура тела, соответствующее состояние органов брюшной полости). Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного определения группы крови- и резус-принадлежности, проведений проб на совместимость.

Наиболее рациональным начинать реинфузию крови после наложения кровоостанавливающих зажимов. Однако вполне приемлемо и даже целесообразно при массивных кровотечениях для предупреждения утраты крови начинать переливание сразу. В таких случаях после вскрытия брюшины края ее приподнимают четырьмя инструментами, быстро вычерпывают кровь, готовую вылиться из брюшной полости. Затем, расширив разрез брюшины, извлекают маточную трубу, накладывают кровоостанавливающие зажимы и собирают оставшуюся кровь.

Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце ее и мезосальпинксе заменяют кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию обычно осуществляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающимся полноценным наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшную стенку послойно зашивают наглухо.

Операция сальпингэктомии производится у некоторых женщин и при отсутствии массивного кровотечения. В таких случаях показаниями для нее служат значительные патологические изменения маточной трубы, обусловленные нарушенной беременностью или предшествовавшим воспалением. Удалению подлежит труба у женщин, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и старше 35 лет.

Операции при старой трубной беременности с организовавшейся перитубарной или заматочной гематомой бывают довольно сложными из-за сращений с петлями кишек, сальником, маткой и ее связками. Рыхлые спайки осторожно разделяют тупым путем, плотные - острым. Капсулу гематомы нужно удалить, но делать это следует с большой осторожностью. Лучше оставить часть капсулы на стенке кишки, чем нанести ей травму. После освобождения придатков необходимо их тщательно осмотреть, с помощью тупфера осторожно удалить с поверхности яичника старые сгустки крови и остатки капсулы. В подавляющем большинстве случаев это удается осуществить, и объем операции ограничивается сальпингэктомией. Если яичник оказывается поврежденным, то либо производят его резекцию, либо придатки удаляют целиком.

Органосберегающие операции по поводу трубной беременности можно осуществлять при наличии следующих условий:

• удовлетворительное состояние больной с компенсированной кровопотерей в момент хирургического вмешательства;
• состояние здоровья больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам;
• минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие - прогрессирующая беременность);
• желание женщины сохранить репродуктивную функцию;
• высокая квалификация хирурга.

Наиболее широк спектр консервативных операций в специализированных учреждениях, где применяются микрохирургические методики лечения трубной внематочной беременности. Самые распространенные из них: сальпинготомия, проводимая в ампулярном или истмическом отделах трубы; сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза «конец в конец». Для успешного выполнения микрохирургических вмешательств необходимы операционный микроскоп, специальный инструментарий, биологически неактивный шовный материал (нейлоновые или дексоновые нити 6-0 или 8-0). При сальпингогомии разрез производится по противобрыжеечному краю трубы игольчатым электродом с минимальным режущим током. Плодное яйцо тщательно удаляют пинцетом или электроотсосом. Бережно коагулируют все кровоточащие сосуды. Разрезы зашивают двумя рядами швов.

Если плодное яйцо располагается в ампулярном отделе близко к фимбриям, то вскрывать трубу нет особой необходимости. Плодное яйцо можно осторожно выдавить, плодовместилище тщательно осмотреть, сосуды коагулировать. Подобная операция возможна в обычном неспециализированном стационаре, которому вполне доступны элементы микрохирургии.

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» производится при истмической беременности. С обеих сторон участка трубы, содержащего плодное яйцо, накладывают мини-зажимы. Через мезосальпинкс проводят нейлоновую лигатуру 6-0, вкалывая иглу под одним зажимом и выкалывая под другим. Измененный участок трубы иссекают. Лигатуру затягивают. Кровоточащие сосуды коагулируют. Концы труб соединяют двумя рядами швов: первый ряд - через мышечный слой и серозную оболочку, второй - серо-серозный.

Если условий для проведения микрохирургической операции нет, а больная чрезвычайно заинтересована в сохранении репродуктивной функции, то можно ограничиться резекцией измененного участка трубы с перевязкой культей нерассасывающимися лигатурами. Микрохирургическое восстановление целости маточной трубы путем анастомозирования сохраненных участков производится через 6 мес, если у больной данная труба единственная, или через 12 мес, если у больной не наступает беременность при сохраненной, но неполноценной второй трубе.

Успех органосберегающих операций во многом обеспечивают мероприятия, направленные на предупреждение спаечного процесса. К ним относятся:

1. тщательное удаление из брюшной полости жидкой крови и сгустков;
2. постоянное увлажнение операционного поля изотоническим раствором натрия хлорида;
3. ведение послеоперационного периода на фоне гидроперитонеума, созданного путем введения раствора декстраиа (полиглюкина).

При малых сроках прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей, можно проводить щадящие операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмешательства в этих условиях - сальпинготомия. Инструмент вводят через дополнительный разрез в надлобковой области. С помощью электрокоагулятора или углекислотного лазера рассекают стенку трубы; плодное яйцо тщательно удаляют электроотсосом или пинцетом; кровоточащие участки коагулируют. Авторы, имеющие опыт подобных операций, отмечают ряд преимуществ метода: минимальная травма брюшной стенки, непродолжительность госпитализации, быстрое восстановление трудоспособности, высокий процент сохранения фертильности.

В последние годы в литературе появились сообщения о возможности неоперативного лечения прогрессирующей эктопической беременности малых сроков. Короткие курсы метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки трубы. Это терапевтическое направление, безусловно, перспективно и требует всестороннего исследования.

Лечение брюшной внематочной беременности любого срока - только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. На ранних сроках прервавшейся брюшной беременности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов. В таких ситуациях главная трудность состоит не в техническом осуществлении операции, а в обнаружении локализации беременности. Место имплантации чаще всего находится на брюшине маточно-прямокишечного углубления.

При больших сроках беременности ворсины плаценты глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экстирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутировать часть большого сальника и т. д. Нередко для успешного проведения операции необходимо совместное участие хирурга и гинеколога.

Лечение яичниковой беременности, безусловно, хирургическое. Возможны разные варианты операций: от резекции яичника до удаления придатков. Выбор объема вмешательства зависит от степени повреждения яичника.

Сальпинготомия

Считают основной операцией на трубах при эктопической беременности. Условия:

• сохранение фертильности;
• стабильная гемодинамика;
• размер плодного яйца
• плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла проводят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Показания:

• содержание ХГТ >15 тыс. МЕ/мл;
• эктопическая беременность в анамнезе;
• размер плодного яйца более 5 см.

При других патологических изменениях другой трубы (гидросальпинкс, сактосальпинкс) рекомендуют двустороннюю сальпингэктомию. Возможность ее необходимо заранее обговаривать с пациенткой и получить письменное согласие на указанный объем оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения эктопической беременности

Условия для консервативного лечения эктопической беременности:

• прогрессирование трубной беременности;
• размер плодного яйца не более 2–4 см.

Считают, что медикаментозная терапия эктопической беременности перспективна. Но метод не получил широкого распространения, в частности, в связи с низкой частотой диагностики прогрессирующей трубной беременности. В современной практической гинекологии приоритетным считают хирургический метод лечения.

В большинстве случаев для консервативного ведения больной с внематочной беременностью применяют метотрексат, реже используют: калия хлорид, гипертонический раствор декстрозы, препараты простагландинов, мифепристон. Лекарственные препараты применяют парентерально и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Метотрексат - противоопухолевое средство группы антиметаболитов, ингибирующее редуктазу дигидрофолиевой кислоты, участвующую в восстановлении ее в тетрагидрофолиевую (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Среди побочных действий следует отметить лейкопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, язвенный стоматит, понос, геморрагический энтерит, алопецию, дерматит, повышение активности печеночных ферментов, гепатит, пневмонию. При внематочной беременности препарат вводят в низких дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Если планируют несколько введений метотрексата, назначают кальция фолинат. Это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (доза должна быть равна дозе метотрексата, ввести в течение 1-го часа).

Схема № 1

Метотрексат в дозе 1 мг/кг/сут в/м через день, кальция фолинат в дозе 0,1 мг/кг/сут в/м через день, начиная со 2-го дня лечения. Метотрексат отменяют, когда содержание β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Кальция фолинат вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме концентрацию β-субъединицы ХГТ определяют еженедельно до нормализации. Если β-субъединица ХГТ переставала снижаться и отмечалось повышение, метотрексат назначался повторно. Эффективность лечения по указанной схеме 96%.

Схема № 2

Метотрексат вводят однократно в дозе 50 мг/м 2 , кальция фолинат не назначают. Эффективность лечения по данной схеме 96,7%.

Эффективность и вероятность нормальной беременности после применения обеих схем примерно одинаковы. Показания для назначения метотрексата.

• Повышенное содержание β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови после органосохраняющей операции на маточной трубе, выполненной по поводу внематочной беременности (персистирующая внематочная беременность).
• Стабилизация или повышение концентрации β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови в течение 12–24 ч после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см.
• Определение при влагалищном УЗИ плодного яйца диаметром не более 3,5 см в области придатков матки при содержании β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови более 2000 МЕ/л в отсутствие плодного яйца или скопления жидкости в полости матки.

Больную наблюдают амбулаторно. При сильной длительной боли внизу живота определяют гематокрит и проводят влагалищное УЗИ, позволяющее уточнить, не произошел ли разрыв трубы. Для оценки состояния плодного яйца на фоне лечения метотрексатом УЗИ не проводят. Оценивать результаты УЗИ при внематочной беременности нужно осторожно, поскольку скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении наблюдают как при развивающейся, так и прервавшейся внематочной беременности. При быстром снижении гематокрита или нарушениях гемодинамики показано хирургическое лечение. После лечения метотрексатом рекомендуют контрацепцию в течение 2 мес.

Но учитывая побочное действие метотрексата при необходимости многократного введения в достаточно больших дозах для лечения ЭБ, ряд исследователей предприняли попытки совершенствования методики. В 1987 г. W. Feichtinger и Kemeter разрешили проблему, обеспечив максимальный эффект при минимальной дозе метотрексата с помощью локальных инъекций препарата под контролем трансвагинального мониторинга. Препарат вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза составляет от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком. A. Fujishita и соавт. для усиления терапевтического эффекта метотрексата применили его суспензию, включающую липиодол Ультра-Флюид с фосфатидилхолином. По данным авторов, применение суспензии позволяет снизить частоту персистирующей беременности на 44% по сравнению с использованием чистого метотрексата.

Однако практический опыт и данные литературы убеждают, что ультразвуковой сальпингоцентез сопряжен с высоким риском повреждения сосудистой сети мезосальпинкса и маточной трубы. Поэтому в настоящее время целесообразно проведение лапароскопического сальпингоцентеза.

Преимущества лапароскопической тубоскопии

• Объективная оценка состояния «беременной» маточной трубы.
• Определение наиболее безопасной точки прокола трубы.
• Обеспечение гемостаза путем инъекции в мезосальпинкс гемостатиков и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола. Организационные и лечебные технологии, позволяющие произвести органосохраняющие операции трубной беременности.
• Раннее обращение пациентки в женскую консультацию или поликлинику.
• Проведение диагностических мероприятий (β-ХГТ, УЗИ) и наблюдение не более 2 сут в женской консультации и поликлинике.
]

Наблюдение

Женщины, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 мес, после органосохраняющих операций.

Отдаленные результаты лечения эктопической (внематочной) беременности нельзя считать благополучными. В 25-50 % случаев женщины остаются бесплодными, в 5-30 % - имеют повторную трубную беременность. Такой разброс статистических данных зависит от особенностей клинического течения внематочной беременности (характер повреждения плодовместилнща и степень кровопотери), от объема и техники хирургического лечения, от полноты и продолжительности реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Наиболее благоприятный результат дают органосохраняющие операции, произведенные с использованием микрохирургической техники до нарушения трубной беременности.

В послеоперационном периоде для каждой больной намечается индивидуальный план лечения, включающий комплекс мероприятий, действующих по трем направлениям:

1. общее воздействие на организм путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы;
2. проведение курса физиотерапии;
3. проведение курса гидротубаций.

Лекарственные препараты назначают с первых суток послеоперационного периода, физиотерапию и гидротубацию - с 4-5-го дня (сразу после прекращения кровянистых выделений из половых путей). Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6, 12 мес после операции. Все это время женщина должна предохраняться от беременности.

Реабилитационные мероприятия показаны и тем больным. у которых удалены обе трубы и нет вопроса о восстановлении фертильности. Известно, что у подобного контингента женщин часто наблюдаются неироэндокринные сдвиги, нарушения функции яичников и вегетососудистые изменения. Таким больным показано применение седативных средств, витаминов, регулирующей физиотерапии и гормональных препаратов.

Определение болезни. Причины заболевания

Внематочная беременность (или эктопическая беременность) - патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.

Чаще всего прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит в фаллопиевых трубах. В редких случаях она прикрепляется к яичникам, рудиментарному рогу матки, цервикальному каналу. Ещё реже это происходит интралигаментарно (между связками) и в брюшной полости. Рост эмбриона, локализующегося в любом из этих органов, может привести к его разрыву, что является угрожающим состоянием для репродуктивного здоровья и даже для жизни женщины. На данный момент, эктопическая беременность занимает одно из первых мест среди заболеваний, приводящих к внутрибрюшному кровотечению , летальность при такой патологии достигает 7,4%.

Причина большинства случаев эктопической беременности - нарушение перистальтической функции цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие факторы:

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы беременности внематочной

Прогрессирующая внематочная беременность до возникновения осложнений похожа на беременность маточной локализации, сопровождаться весьма скудной клинической симптоматикой. Зачастую лишь ультразвуковое исследование становится отправной точкой для установления диагноза.

К первым признакам проявления эктопической беременности следует отнести задержку менструации, интермиттирующие болевые ощущения разной интенсивности в нижней части живота с распространением на прямую кишку, «мажущие» кровянистые или коричневатые выделения из влагалища, увеличение и нагрубание груди («каменная грудь»), симптомы токсикоза. Характерным признаком данной патологии является болезненность живота в месте прикрепления плодного яйца. Во многом симптоматика обуславливается локализацией и стадией развития зародыша.

Наиболее остро клинические признаки данной патологии появляются, когда внематочная беременность осложняется. Осложнения сопровождаются кровоизлиянием в брюшную полость и острой болью в животе. Обычно прерывание эктопической беременности происходит на сроке 4-6 недель.

Патогенез беременности внематочной

При отсутствии патологических факторов, ядра яйцеклетки и сперматозоида сливаются в ампулярном отделе фаллопиевых труб, затем происходит миграция уже оплодотворённой яйцеклетки, и она имплантируется в полость матки. Транспортную функцию выполняют реснички эпителия, покрывающие фаллопиевы (маточные) трубы. Вследствие нарушения или снижения перистальтики эпителия появляется риск развития эктопической беременности. Вместилище для плода, если тип беременности трубный, образуется непосредственно из оболочек фаллопиевых труб.

Классификация и стадии развития беременности внематочной

Основополагающими признаками клинической классификации внематочной беременности принято считать локализацию и клиническую картину заболевания.

По локализации

1. трубной (98%) - характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);

2. яичниковой (0,1-0,7%) - интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на поверхности яичника);

3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) - возможна при наличии аномалий развития данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к разрыву и развитию кровотечения; однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой беременности был благоприятным;

4. брюшной (0,3-0,4%) - оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости, имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;

5. шеечной (0,1-0,4%) - прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;

6. интралигаментарной (0,1%) - плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных связок из-за разрыва маточной трубы;

7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%);

8. гетеротопической - одно плодное яйцо прикрепляется к матке, а другое вне её полости; редкая патология , однако её частота значительно увеличивается в связи с процессом развития вспомогательных методов репродукции.

Также в литературе описаны ситуации, не попадающие ни под один из пунктов классификации: прикрепление оплодотворённой яйцеклетки на полость матки в область рубца от кесарева сечения и интрамуральная (стеночная) локализация .

По клиническому течению внематочная беременность бывает:

а) прогрессирующей ;

б) прервавшейся :

• трубный аборт;
• разрыв маточной трубы.

Осложнения беременности внематочной

Эктопическая беременность, независимо от локализации, чревата грозными осложнениями! Любое подозрение на внематочную беременность требует консультации гинеколога и экстренной госпитализации в стационар.

Самый распространённый исход эктопической беременности - массивное кровотечение внутри брюшной полости. Пациенткам в подобном случае необходима экстренная оперативная терапия, интраоперационный и внешний гемостаз (остановка кровотечения препаратами СЗП, транексам), а также требуется восстановить объём циркулирующей крови.

Зачастую внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы, к которой имплантировалось плодное яйцо. В таком случае у женщины станут проявляться симптомы «острого живота»:

• внезапные резкие болевые ощущения в нижней части живота, распространяющиеся на прямую кишку, поясничную область, нижние конечности;
• кровомазание или кровянистые выделения из влагалища, нередко достаточно обильных;
• может быть сухость во рту, общая слабость, головокружение вследствие понижения артериального давления, даже потеря сознания.

По клиническому течению прервавшаяся трубная беременность похожа на апоплексию яичника (кровоизлияние в яичник), поэтому необходимо провести чёткую дифференциальную диагностику и вовремя оказать помощь в полном объёме.

Во время развития беременности в брюшной полости женщина может не предъявлять жалоб до определенного срока. Однако позже пациентки активно жалуются на общую слабость, обмороки, головокружения, болезненные ощущения в нижней части живота. Позднее присоединяются симптомы развития анемии - бледнеют кожные покровы и слизистые оболочки рта. Это обусловлено сдавлением и/или повреждением сосудов брюшной полости мелкого или среднего калибра. Внутренние кровотечения возникают в результате прорастания крупных сосудов ворсинами хориона. При прикреплении яйцеклетки в месте со скудным кровоснабжением плодное яйцо гибнет. Если плод имплантируется в хорошо кровоснабжаемую область, возможно продолжение развития беременности, однако до срока нормальной гестации донашивается редко. Симптоматика при брюшной беременности весьма вариабельна, отличие проявлений зависит от места прикрепления оплодотворённой яйцеклетки и от степени повреждённости внутренних органов.

Клиническая картина шеечной беременности зависит от срока гестации(полного количества недель беременности) и уровня прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Примечательно, что боль при подобной беременности женщины отмечают крайне редко, более характерным признаком являются кровотечения из влагалища, иногда достаточно обильные, нередко профузные (очень сильные). Шеечный тип беременности особо опасен для жизни и здоровья пациентки: шейка матки имеет хорошее кровоснабжение, поэтому риски развития массивного кровотечения, тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром), геморрагического шока значительно выше! Как правило, развитие шеечной беременности происходит до 8-12 недель.

Яичниковая беременность зачастую прерывается уже на ранних сроках, в крайне редких случаях достигает второго триместра. Клиника в таком случае сходна с картиной при разрыве трубы вследствие прервавшейся трубной беременности. Осложнение беременности происходит в яичнике при разрыве тканей органа и последующим кровотечением.

Беременность в рудиментарном роге матки редко достигает значительных сроков гестации, однако известны случаи, когда подобная беременность достигала и более серьёзных сроков и даже заканчивались родоразрешением . Рудиментарная беременность также сходна по клинике с трубной, прерывается она по типу разрыва вместилища оплодотворённой яйцеклетки, с характерным появлением обильных кровотечений и клиникой геморрагического шока.

Диагностика беременности внематочной

К сожалению, диагностировать внематочную беременность на малых сроках достаточно сложно ввиду того, что клиническая симптоматика сходна с обычным течением беременности, когда развитие плодного яйца протекает в области матки. Анамнез жизни и данные о гинекологических патологиях являются важными составляющими для постановки диагноза. При бимануальном осмотре врач-гинеколог обнаруживает слегка увеличенную, мягкую и подвижную матку, в проекции придатков матки производит пальпацию пастозного образования, которое может оказаться подвижным с нечеткими контурами или же округлым тестообразной консистенции. Во время смещения матки выявляется острое болевое ощущение с иррадиацией в задний проход. Осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах может выявить цианотичность (синюшность). Выявление характерных ранних признаков беременности - симптома Гегара (размягчение матки в области перешейка) и признака Пискачека (выпячивание матки куполообразной асимметричной формы) - говорит о слабоположительном или вовсе отрицательном результате.

Как правило, если происходит задержка менструации, то женщины самостоятельно выполняют тест на беременность ещё до обращения к врачу. Более информативным методом на данном этапе будет определение уровня ХГЧ (β-ХГ, хорионический гонадотропин человека) в крови, вырабатывающийся при беременности. Референтные значения этого гормона при маточной беременности в значительной степени отличаются от тех же значений при внематочной беременности - такое отличие поможет сузить диагностический поиск. Недостаточный прирост ХГЧ может свидетельствовать не только об эктопической беременности, но и о нарушениях маточной беременности. Уровень прогестерона также будет существенно различаться.

Достаточно эффективным методом определения локализации оплодотворённой яйцеклетки является УЗИ трансвагинальным датчиком. Во время ультразвукового исследования можно выявить не только эхографические признаки беременности и определить количество жидкости в брюшной полости и дугласовом пространстве, что является предопределяющим фактором в решении вопроса об оперативном вмешательстве. Наиболее достоверные эхографические признаки - это выявленные параовариальные образования с неровными и нечеткими контурами, а проведение допплерографии позволит отличить ложное плодное яйцо.

Диагностическая лапароскопия, пожалуй, самая информативная методика, необходимая для постановки диагноза. В момент проведения хирург способен визуализировать расположение эмбриона и произвести санацию (оздоровление) брюшной полости, рассечь спайки, провести оперативную терапию.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности на догоспитальном этапе проводится с угрозой прерывания беременности, дисфункциональными метроррагиями; при остром болевом синдроме - с апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки , аппендицитом, перфорацией полого органа.

Лечение беременности внематочной

Преимущественно лечение эктопической беременности осуществляется только хирургическим путём. Выбор доступа - лапароскопический или лапаротомический - первоначально зависит от места протекания внематочной беременности, развившихся осложнений (массивного кровотечения в брюшной полости), квалификации хирурга и оснащения хирургического стационара, куда доставили пациентку.

Наиболее благоприятный прогноз выявляется у женщин с трубной эктопической беременностью. Операцией выбора при такой локализации беременности чаще всего является тубэктомия (удаление трубы к которой прикрепилось плодное яйцо). При нахождении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно провести его эвакуацию, то есть «выдавливание» эмбриона через ампулу маточной трубы.

трубэктомия

В отдельных случаях есть смысл выполнения органосохраняющей реконструктивной операции - сальпинготомии и удаления плодного яйца. Обоснованием подобного операционного вмешательства будет являться наличие у женщины единственной маточной трубы, а также решение пациентки о сохранении репродуктивной функции. Однако существует ряд факторов, когда выполнение такой операции невозможно:

1. если ранее уже была выполнена реконструктивная операция этой трубы;
2. значительные структурные изменения вследствие разрыва трубы.

Целью данной операции является восстановление целостности и проходимости маточной трубы. Предпочтение отдается малоинвазивному лапароскопическому доступу во избежание образования спаечного процесса. Для наиболее эффективной профилактики спаек широкое распространение получило применение противоспаечных барьеров - специальных гелей, вводимых эндоскопически в полость маточных труб. По данным исследований , введенный интраоперационно гель остается в трубе на 3-5 дней, что позволяет выиграть время для восстановления мезотелия.

К осложнением выполненной сальпинготомии можно отнести:

• в раннем послеоперационном периоде: развитие кровотечения из прооперированной маточной трубы в течение первых после операционных суток;
• персистенция и дальнейшее развитие хориальной ткани (её клетки могут остаться в стенке маточной трубы и продолжать делиться уже после удаления непосредственно эктопической беременности).

К осложнениям выполненной тубэктомии можно отнести:

Беременность в рудиментарном роге матки, к сожалению, не всегда разрешаются в пользу пациентки. Иногда хирургу приходится прибегнуть даже к радикальной операции - ампутации матки, однако своевременная диагностика патологии и выявление анатомо-физиологических особенностей матки может значительно повлиять на исход.

Шеечная и шеечно-перешеечная локализации беременности ещё не так давно обрекали пациенток на безоговорочное удаление матки: в связи с тем, что имплантировавшийся эмбрион имеет хорошее кровоснабжение, иные попытки разрешить патологическую беременность заканчивались массивными кровотечениями и несли серьезные последствия для здоровья женщины. В настоящее время появились методики, помогающие сохранить матку и возможность реализации детородной функции. Проводится эмболизация маточных артерий , вследствие чего уменьшается кровоток, снижается питание хориона. Проводится вакуум-аспирация или выскабливание плодного яйца под УЗ-контролем. В некоторых случаях на одном из этапов показано артериальное введение препарата «Метотрексата» - эмбриотоксического препарата.

Помимо этого, параллельно пациентке назначают антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию и мероприятия, направленные на снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.

Прогноз. Профилактика

Исходя из факторов риска, приводящих к эктопической беременности, можно составить список правил, которые стоит соблюдать для её предупреждения:

1. первостепенно, при подготовке к зачатию ребёнка необходимо выполнить полное обследование, обязательно включающее в себя трансвагинальное УЗИ, в целях выявления патологий со стороны мочеполовой системы, а также уточнения анатомо-физиологических особенностей (двурогая матка);
2. избегать сомнительных половых связей, чтобы не допустить развитие инфекции, использовать средства барьерной контрацепции;
3. необходимо своевременно и правильно проводить лечение воспалительных заболеваний половых органов, наблюдаться у врача-гинеколога и не заниматься самолечением;
4. в случае необходимости проведения прерывания беременности отдавать выбор наименее травматичным методикам, выполнять все назначения врача в послеоперационный период;
5. снизить количество стрессовых факторов, по возможности отказаться от работы в ночное время суток, соблюдать режим труда и отдыха;
6. отказаться от табакокурения.

При соблюдении этих несложных правил прогноз у заболевания благоприятный.

Список литературы

1. Габидуллина Р.И., Сирматова Л.И., Кислицина Э.М., Савельев С.Е. Трудности диагностики внематочной беременности // Вестник современной клинической медицины. 2013. №5.
2. Сарсенова А.С., Оспанова С.Т., Алдубашева Г.М., Сагатбекова Б.Б., Бакиева Д., Баймешова А., Шахнович Ф., Иванова Ю., Брюхова В. Внематочная беременность. Проблемы и пути их решения // Вестник КазНМУ. 2014. №4.
3. Исмайлова М. К. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения // ПМ. 2013. №7 (76).
4. Кузнецова О.С., Чернышев А.В. Инфекции, передающиеся половым путем, как медико-социальная проблема (по данным литературы) // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2014. №3.
5. Мальцева Л. И., Церетели И. К., Панькова М. В. Этиологическая роль урогенитальной инфекции у женщин с трубной беременностью // Казанский мед.ж.. 2007. №2.
6. Додхоева М.Ф., Сабурова Х.Ш., Олимова Л.И. Факторы, способствующие развитию эктопической беременности в сельской местности // ДАН РТ. 2016. №9-10.
7. Фетищева Л.Е., Ушакова Г.А. Внематочная беременность: факторы риска, диагностика и восстановление фертильности. Лекция // МиД. 2017. №3.
8. Кухтина Е.Г., Соленова Л.Г., Федичкина Т.П., Зыкова И.Е. Ночные смены и риск нарушения здоровья женщин // Гигиена и санитария. 2015. №5.
9. Сергеев А.П., Латыпов А.С., Глебова Н.Н., Трубин В.Б., Трубина Т.Б. Современные подходы к диагностике прервавшейся внематочной беременности на догоспитальном этапе (скорая помощь) // МиД. 2006. №3.
10. Шустрова К.С., Чирков А.В., Нешатаева Т.И., Ким М.Р. Клинико-диагностические аспекты и тактика ведения внематочной беременности // Дальневосточный медицинский журнал. 2002. №1.
11. Сарсембаева М.М. Внематочная беременность. Причины, симптомы, лечение, прогнозы // Вестник хирургии Казахстана. 2012. №4 (32).
12. Сатыбалдина Б.А., Еспаева Р.Н., Искакова А.М., Сагалбаева У.Е., Жаксылыкова М.А. Клинические случаи редко встречающихся форм внематочной беременности // Вестник КазНМУ. 2016. №1.
13. Гинекология-национальное руководство под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Манухина И.Б. 2009 г.; * Лихачев В.К. Практическая гинекология. Руководство для врачей 2007.
14. Долгих В.Т., Проноза А.В., Степанова Г.В., Калинина О.Б., Алексеюк И.П., Садовникова Т.Ю., Коржук О.В., Ларионова О.М. Современные аспекты патогенеза диагностики и лечения внематочной беременности // ОНВ. 2002. №21.
15. Галин А.П. Атипичные формы внематочной беременности // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2011. №6.
16. Зверко В.Л., Бут-гусаим Л.С., Белуга М.В., Биркос В.А., Белуга В.Б., Ляхнович Н.А., Санько А.К. Редкий случай двойни с расположением одного плода в рудиментарном роге матки // Журнал ГрГМУ. 2010. №4 (32).
17. Опрева Г. А. Редкий случай внематочной беременности // Медицина и экология. 2010. №4 (57).

Внематочная беременность - причины которой не всегда оказываются раскрыты врачами, это очень опасная патология, не возникающая на пустом месте. Нужны некоторые предпосылки. Давайте кратко рассмотрим само явление внематочной беременности, ее виды и причины возникновения, а также несколько действенных способов избежать данной патологии.

Общее о развитии беременности вне матки

Внематочная беременность отличается от маточной локализацией плодного яйца. В норме оно развивается в матке, и только в этом органе возможно вынашивание ребенка. Но иногда механизм ломается, и оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в стенку другого органа: яичника, шейки матки, брюшной полости или маточной трубы - причины внематочной беременности самые различные и их немало. Последний вариант хода событий наиболее распространен.

Почему плод не может развиваться в другом органе? Дело в том, что только матка имеет способность к очень сильному растяжению (средний вес ребенка перед родами 3-3,5 килограмма, рост - 50-55 см). Ткани других органов не приспособлены к вынашиванию плода и в определенный момент (а бывает это приблизительно в середине первого триместра) рвутся, вызывая тем самым сильную боль у женщины и обильное кровотечение, которое практически во всех вариантах развития угрожает здоровью женщины.

Лечение, чаще всего, проводится оперативное. И чем раньше оно проведено - тем благоприятнее исход. При разрыве маточной трубы обычно проводят ее ампутацию. Если же беременность вне матки была распознана до наступления таких последствий, а плодное яйцо расположено наиболее благоприятным образом и имеет небольшие размеры - возможно проведение лапароскопии, а иногда можно обойтись и без оперативного вмешательства. При помощи специального лекарственного препарата возможно остановить рост плодного яйца. Но лекарство это довольно токсично, и имеет противопоказания и побочные действия. Тип лечения выбирает врач.

Причины развития беременности вне матки и факторы риска

Если беречь свое здоровье смолоду, можно избежать многих проблем со здоровьем, в том числе - и гинекологических, и очень опасных. Давайте рассмотрим почему же возникает внематочная беременность, причины возможные могут быть ликвидированы самой женщиной или нет.

1. Заболевания и патологии маточных труб.

а) Хронический сальпингит. Это тот самый процесс образования спаек в маточных трубах, который и является основной причиной внематочной беременности. Возникает это неприятное заболевание по причине различных инфекций, передающихся половым путем. Отягчающими факторами становятся аборты, оперативные вмешательства в данную область, пусть и только для диагностических манипуляций, а также различные воспалительные заболевания репродуктивной системы. Спайки можно рассечь лапароскопически.

б) Различные аномалии развития. Добавочные маточные трубы, добавочные в них отверстия, аплазия и т. д. Кстати, эти патологии возникают внутриутробно, в большинстве случаев, по вине матери, которая пила запрещенные лекарственные препараты во время беременности , подвергалась радиационному воздействию, из-за половых инфекций и т. д. Потому, милые женщины, обязательно планируйте свою беременность и внимательно прислушивайтесь к рекомендациям врача.

2. Некоторые способы контрацепции.

А именно, причины внематочной беременности могут заключаться в использовании внутриматочной спирали или противозачаточных таблеток типа «мини-пили» (а также инъекции медроксипрогестерона), не содержащих эстроген. Дело в том, что внутриматочная спираль предохраняет от маточной беременности, а от внематочной нет... Ведь ее действие чисто механическое - не позволить оплодотворенной яйцеклетке внедриться в стенку матки. Между тем как она (яйцеклетка) может начать развиваться и не доходя до матки... Осложняет ситуацию не своевременное удаление спирали (позже 5 лет использования, как правило). Но как бы то ни было, при грамотном использовании и отсутствии противопоказаний, спираль - это один из самых популярных и надежных средств контрацепции. Не стоит забывать, что у каждого эффективного способа предохранения от нежелательной беременности есть свои побочные действия…

Контрацептивы, не содержащие гормон эстроген, не способны полностью блокировать овуляцию, а потому вероятность наступления как маточной, так и внематочной беременности довольно высока. Подобные средства контрацепции рекомендованы лишь определенной группе женщин: возраст старше 35 лет + активное курение более 10 сигарет в сутки, кормящим грудью до исполнения 6 месяцев ребенку и некоторым другим. Просто так же пить мини-пили вместо комбинированных оральных контрацептивов не стоит. Не забывайте, что при их использовании может наступить внематочная беременность, причины ее заключаются и в приеме данных таблеток.

3. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Да, как это не парадоксально, ведь оплодотворенную в искусственных условиях яйцеклетку вводят прямо в матку, она может проникнуть дальше, чем требуется. Если верить книгам по акушерству и гинекологии, данная патология наблюдается у каждой 20-й женщины, прошедшей через данную процедуру. Так что, риск довольно велик... Это реальная причина внематочной беременности.

Между тем, как ЭКО остается единственно возможным способом зачать ребенка при сложных случаях бесплодия, при отсутствии маточных труб, тяжелых наследственных заболеваниях и т. д. Но без особых показаний на данную дорогостоящую процедуру идти не стоит. Как ни странно, есть обеспеченные здоровые пары, решающиеся на экстракорпоральное оплодотворение только для того, чтобы получилось зачать ребенка желаемого пола…

Чтобы максимально исключить у себя причины внематочной беременности, соблюдайте нижеприведенные рекомендации.

1. Если у вас нет постоянного партнера или если ваш партнер имеет заболевание, передающееся половым путем, обязательно используйте надежную контрацепцию. Презерватив - единственный практически 100% надежный способ предохранения от половых инфекций. Модные сейчас спермициды помогают избежать только беременности (и то не всегда), но не побороть опасные бактерии и вирусы.

2. Эффективное, безопасное, правильно подобранное средство от нежелательного зачатия. Это позволит избежать абортов - довольно веской причины внематочной беременности. Не забывайте, что аборты приводят к воспалительным явлениям в половой системе - в результате могут появиться спайки в маточных трубах.

Относительно правильного выбора - как мы уже писали выше, метод контрацепции лучше подберет опытный гинеколог. Ведь даже привычные многим ВМС и мини-пили могут оказаться факторами повышенного риска развития беременности вне матки…

3. Планирование беременности . Многие ли из нас планируют беременность? Наверное, нет. Но это является хорошей гарантией того, что ребенок родится здоровым, и его мать своего здоровья не лишится. Особенно важно планировать ребенка женщинам старше 35 лет, когда с намного большей вероятностью возникает внематочная беременность, причины ее с каждым годов только добавляются... Врач же сможет в случае необходимости направить на лапароскопию для иссечения спаек в маточных трубах, и риск эктопической беременности снизится.

4. Не переохлаждаться, не носить синтетическое белье. Этим особенно увлекается молодежь, не задумываясь о последствиях... И первое и второе провоцирует воспалительные процессы в репродуктивной системе, которые могут привести и к образованию спаек в маточной трубах.

5. Не забывать регулярно посещать гинеколога. Кстати, это должны делать и те девушки и женщины, которые не живут половой жизнью. Врач сможет вовремя выявить вероятные факторы и причины внематочной беременности (которая еще не произошла, к счастью, пока...) и назначить профилактическое лечение. Не забывайте, что многие из патологических процессов, о которых мы писали в этой статье, протекают бессимптомно. Минимум раз в год нужно ходить к гинекологу каждой представительнице прекрасного пола.

6. По возможности не тянуть с планированием беременности. Понятно, что у многих женщин сейчас на первом месте работа и карьера, а дети... там как получится, может быть, к 35-40 годам. Но к этому возрасту значительно добавляется хронических болячек, многие из которых опять-таки становятся причинами внематочной беременности . Стоит ли карьера вашего здоровья? Решать вам!

Физиологическое развитие беременности происходит только в полости матки. Однако не исключена возможность нетипичной, эктопической локализации зародышевой яйцеклетки - вне матки, в шейке матки, в ампуллярном отделе трубы, расположенном в мышцах матки, одновременно в матке и ампулярном отделе маточной трубы. Внематочная беременность - это такая, которая возникла в результате имплантации оплодотворенной яйцеклетки за пределами полости матки.

Причины и механизм развития

Виды патологии и опасность для здоровья

В зависимости от локализации плодного яйца внематочную беременность подразделяют на:

1. Трубную, которая встречается в среднем у 1,5% женщин и 95% всех вариантов эктопической локализации. Трубная беременность может развиваться в любом отделе фаллопиевой трубы.
2. Яичниковую, способную развиваться на поверхности яичника или внутри фолликула.
3. Брюшную, которая возникает в брюшной полости первоначально или в результате изгнания оплодотворенной яйцеклетки из маточной трубы.

Чем опасна внематочная беременность ? Она встречается у 1,5-1,9% женщин и нередко приводит к бесплодию. Но основная опасность ее заключается в угрозе жизни женщины вследствие роста зародыша и разрыва тканей в месте локализации плодного яйца или самопроизвольного аборта. Разрыв маточной трубы или другого плодного места (в яичнике) в среднем в 13-14% заканчивается смертельным исходом в результате обильной кровопотери и служит главной причиной смертности женщин в первом триместре.

Факторы риска

До настоящего времени причины внематочной беременности представляют собой один из наиболее спорных аспектов области акушерства и гинекологии. Несмотря на то, что многие из них не вызывают сомнений, все-таки часть вопросов остается пока без ответа.

Иногда по необъяснимым причинам внематочная беременность может развиваться при отсутствии видимых патологических нарушений. Однако основой ее механизма являются патологические состояния, которые нарушают физиологические свойства плодного яйца или/и его перемещение по фаллопиевой трубе. Поэтому в практической гинекологии рассматриваются не столько причины, сколько факторы риска развития внематочной беременности.

Наиболее вероятные из них объединены в 3 группы по лежащим в их основе признакам:

1. Анатомическим.
2. Гормональным.
3. Сомнительным, или спорным.

Анатомические изменения являются причиной нарушения функции труб, связанной с транспортом оплодотворенной яйцеклетки. Они могут возникать в результате:

• Воспалительных процессов в маточных трубах или в полости малого таза, занимающих в структуре эктопической беременности ведущее место. В среднем половина женщин, перенесших внематочную беременность, в прошлом переболели в основном сальпингитом или аднекситом. Эти заболевания приводят к , к повреждению их мышечного слоя и рецепторного аппарата, к нарушению секреции нуклеиновых кислот, гликогена и белковых комплексов, необходимых для нормальной жизнедеятельности яйцеклетки, а также к повреждению синтеза яичниками стероидных гормонов.
• Применения внутриматочных контрацептивных средств (3-4%). Причем риск внематочной имплантации зародышевой яйцеклетки тем выше, чем длительнее их использование - двухгодичное применение увеличивает риск в 2, а более длительное - в 2,5-4, 2 раза. Это объясняется почти полным разрушением в маточных трубах клеток реснитчатого эпителия слизистой оболочки после 3-летнего использования внутриматочной контрацепции.
• Хирургических вмешательств по поводу заболеваний малого таза, воспалительных процессов, пластики труб по поводу бесплодия и т. д., приводящих к .
• Опухоли и хирургический метод стерилизации.

К гормональным факторам риска относятся:

• Эндокринные заболевания и гормональные расстройства в организме, приводящие к .
• Применение гормональных препаратов по поводу соматических и аутоиммунных заболеваний.
• Использование гормональных контрацептивных средств.
• Применение стимуляторов овуляции в целях подготовки к экстракорпоральному оплодотворению - хорионического гонадотропина, кломифена, агонистов гонадолиберина.
• Нарушенный синтез простагландинов, влияющих на процессы сокращения и расслабления мышечных волокон маточных труб.
• Избыточная биологическая активность оболочек зародыша.
• Миграция яйцеклетки из одного яичника в контрлатеральный (противоположный) через брюшную полость.

Спорные факторы риска:

• Врожденные аномалии развития матки и генетические нарушения.
• Отклонения в концентрации простагландинов спермы.
• Качество спермы, в том числе повышенная активность сперматозоидов.
• Наличие эндометриоза и дивертикулов в фаллопиевых трубах.

Также возможно и сочетание различных факторов, что еще больше повышает риск возникновения патологии.

Представление о механизме развития

Оно позволяет понять признаки внематочной беременности, развитие которой в маточной трубе происходит в результате внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку и формирования места обитания зародыша. Со стороны просвета трубы слизистая оболочка окутывает оплодотворенную яйцеклетку, формируя внутреннюю, а серозный и мышечный слои - наружную капсулу.

Прерывание беременности обусловлено неприспособленностью стенок фаллопиевой трубы к нидации яйцеклетки и развитию зародыша:

• незначительная толщина мышечного слоя, неспособная противостоять значительному увеличению внутреннего объема;
• отсутствие трубчатых желез в слизистой оболочке и ее разделения на основной и функциональный слои, что свойственно стенкам матки;
• отсутствие устойчивости к разрушительному разрастанию клеток наружного слоя оболочки эмбриона.

Дальнейшее развитие зародыша сопровождается разрушением сосудов слизистой оболочки маточной трубы ворсинами оболочки плода, формированием кровоизлияний и нарушением его питания кровью, постепенным разрушением оболочки зародыша со стороны трубного просвета и постепенной отслойкой от стенок.

В результате этого зародыш погибает и изгоняется сокращениями маточной трубы в брюшную полость, что сопровождается кровотечением. Этот вариант называется трубным абортом. Второй возможный исход -увеличение плодного яйца в размерах и разрушение стенок трубы с последующим их разрывом, что сопровождается значительным кровотечением и болью.

Длительность трубной беременности - 5-8 недель, эктопической (в истмическом отделе) - 10-12 недель.

Симптомы внематочной беременности

Клинические признаки прогрессирующей внематочной беременности - это сонливость, слабость и вялость, тошнота и рвота, изменение вкусовых и обонятельных ощущений, отсутствие менструации в положенный срок (у 73%), нагрубание молочных желез. То есть, это те же сомнительные и вероятные признаки, которыми сопровождается обычная маточная беременность. Однако на 2-й – 3-й неделе могут возникать:

1. Боль в нижних отделах живота различного характера и интенсивности (у 68%). Обычно они носят характер приступообразных схваток. Нередко боль внизу живота отдает в прямую кишку.
2. Незначительные периодические темные кровянистые выделения (у 49%).
3. Сочетание этих двух симптомов с задержкой менструации (у 65%). В некоторых случаях отмечается не полная задержка менструации, а появление очень незначительных кровянистых выделений.

Разрешение трубной беременности может происходить по типу:

1. Трубного аборта, который наступает на 10-12 день после начала положенного срока менструации. Он возникает в результате разрыва оболочек плодовместилища, обычно протекает в затяжной форме и носит стертый характер - общее состояние не ухудшается, боли ноющие, постоянные и невыраженные, из половых путей понемногу выделяется кровь. Если в брюшной полости накапливается больше полулитра крови, общее состояние несколько ухудшается.
2. Разрыва маточной трубы, при котором в брюшную полость изливается значительное количество крови. Разрыв сопровождается острой внезапной болью в животе над лоном со стороны патологического процесса и дальнейшим ее распространением на всю нижнюю половину живота. Возникают тошнота и рвота, позывы на акт дефекации, резкое ухудшение общего состояния, выражающееся в бледности и влажности кожных покровов, увеличении частоты пульса и снижении артериального давления, потере сознания. При отсутствии оказания экстренной хирургической помощи возможно быстрое развитие геморрагического шока с неблагоприятным исходом.

Диагностика

Диагностика развивающегося процесса патологической локализации на начальных этапах затруднена, в связи с отсутствием явных специфических симптомов. Подозрение на внематочную беременность может возникнуть при:

• наличии факторов риска;
• задержке месячных и наличии сомнительных и достоверных признаков самой беременности;
• даже незначительной болезненности над лоном или, тем более, появлении кровянистых выделений.

Покажет ли тест внематочную беременность? Существуют различные экспресс — тесты, предназначенные для домашнего использования. Они основаны на определении в моче ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Но «домашний» экспресс — метод является лишь качественным, а не количественным тестированием, то есть, он определяет только наличие повышенного количества ХГЧ, а не его числовое значение. Поэтому такой способ не может служить источником, позволяющим предположить о наличии эктопической имплантации плодного яйца.

Проведение количественного анализа крови на хгч при внематочной беременности может служить важным объективным подтверждением ее развития. Хорионический гонадотропин человека - это гормон, продуцируемый плодной оболочкой эмбриона и обеспечивающий взаимосвязь между женщиной и ее будущим ребенком. В норме его концентрация в крови составляет меньше 5 МЕ/л. Она начинает повышаться на самых начальных этапах беременности. С 6-8-го дня после оплодотворения к концу третьей недели ХГЧ возрастает с 5,8 до 750 МЕ/л, достигая к 8-й неделе 155000 МЕ/л.

Количество гормона между второй и пятой неделями нормальной беременности увеличивается в 2 раза каждые 36 часов. Определение его в крови является самым достоверным в плане диагностики ранних ее сроков.

Если начальное содержание гормона в крови ниже нормы, соответствующей сроку беременности, или нарастание его концентрации в 3-х исследованиях происходит медленнее, чем в норме, то это с большой вероятностью позволяет предположить о наличии эктопической имплантации и развитии зародыша, угрозе прерывания, плацентарной недостаточности, неразвивающейся беременности. Информативность метода составляет 96,7%.

Для уточнения диагноза осуществляется , с помощью которого еще невозможно определить именно локализацию плодного яйца. Но сканирование предоставляет возможность по косвенным признакам предположить о наличии патологии. При необходимости, проводится диагностическая лапароскопия, позволяющая более точно определить место имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Лечение внематочной беременности

При нарушении внематочной беременности всегда показана экстренная операция. Во время эндоскопической диагностики или при трубном аборте, но удовлетворительном состоянии женщины, возможно удаление внематочной беременности лапароскопически, что позволяет в некоторой степени снизить вероятность последующих нарушений или бесплодия. При разрыве трубы или тяжелом общем состоянии проводятся лапаротомия, ее удаление и остановка кровотечения. Иногда с целью ее сохранения возможно «выдавливание» из трубы плодного яйца или удаление последнего через разрез в ней с последующим ушиванием стенки.

В последние годы ведутся работы по изучению возможности консервативного лечения развивающейся эктопической беременности. Однако пока в отношении лекарственных средств, их дозировок и эффективности общего мнения не существует.

Вам могут быть интересны следующие материалы

Елки

Вязаные

Поздравления

Новый год

Сценарии

Игрушки для елки

© 2024 Новогодний портал. Елки. Вязание. Поздравления. Сценарии. Игрушки. Подарки. Шары