Страховой поверенный омс. Пациенту дадут помощника
С прошлого года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами — стартовал проект института страховых представителей. Что это такое, кто такие страховые представители, как они работают и как это новшество повлияло на систему медицинского обслуживания населения — с этими вопросами мы обратились к директору Мордовского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Светлане Серебряковой.
— Светлана Николаевна, какова основная задача нововведения?
— Главная цель вводимой системы — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не зная своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
— Что представляет из себя система страховых представителей?
— Система страховых представителей состоит из трех уровней. Задача представителей 1 и 2 уровней — непосредственная работа с застрахованными лицами, а именно информирование о правах, о медицинских услугах, которые застрахованные могут получить в рамках системы ОМС, в том числе о профилактических мероприятиях, проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях. Третий уровень — это врачи-эксперты, задача которых — принимать участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи, а также анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации.
Страховые представители смогут более эффективно решать проблемы застрахованных лиц и, в первую очередь, за счет того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Сегодня пациентам нужен такой специалист, который будет аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона все же произошло.
— Как введение института страховых представителей повлияет на систему медицинского обслуживания населения?
— Во всех регионах, в том числе и в Мордовии, с 1 июля 2016 года заработали контакт-центры для оказания правовой поддержки застрахованных граждан в системе ОМС. Застрахованные СОГАЗ-Мед могут позвонить к нам по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Если за прошлый год специалисты Мордовского филиала оказали жителям Мордовии более 2 тысяч консультаций, то уже за 6 месяцев 2017 года ответы на свои вопросы получили 2804 гражданина, а также рассмотрено 38 письменных жалоб.
С мая 2017 года Мордовский филиал СОГАЗ-Мед стал участником пилотного проекта , инициированного Министерством здравоохранения РФ, который направлен на повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи в России и росту хозяйственной эффективности медицинских организаций. Находясь в медицинских учреждениях, страховые представители консультируют граждан по вопросам страхового медицинского законодательства, анализируют уровень удовлетворенности граждан качеством оказания медицинских услуг в поликлиниках. Если вопрос застрахованного выходит за рамки компетенции присутствующего в поликлинике специалиста, то он организует звонок в центральный офис при помощи Skype. И страховой представитель вышестоящего уровня осуществляет онлайн-консультацию пациента. Застрахованному не нужно ехать в офис компании или звонить по телефону, ответы на все вопросы он получает, не выходя из медучреждения.
Для Мордовского филиала участие в проекте «Бережливая поликлиника» — это возможность внести свой вклад в улучшение работы медицинских организаций республики.
Если вы являетесь застрахованным Мордовского филиала СОГАЗ-Мед и у вас возникли вопросы по ОМС, обращайтесь по телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный) или на сайт ru. Также за консультацией желающие могут обратиться в пункты выдачи медицинских полисов в районах Республики Мордовия или в г. Саранск по адресу: ул. Большевистская, д.60, офис 101.
Лицензия ОС № 3230-01
ИА « ». При использовании материала гиперссылка обязательна.
Два этапа общероссийского проекта по страховым представителям запущены по всей стране. Что это даст нового и полезного для пациента, как участвуют в нем страховые медицинские организации – рассказывает генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина» Надежда Гришина.
– Кто такие страховые поверенные?
– Страховые представители, или поверенные, – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых как раз и входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки. Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.
– За какой срок планируется реализовать проект по страховым представителям? Какая роль им отводится в процессе оказания медпомощи?
– Общенациональный проект по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года. Проект осуществляется в сфере обязательного медицинского страхования во всех регионах, имеет три этапа, каждый этап отражает запуск работы представителей первого, второго и третьего уровней, завершение третьего этапа – 2018 год. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру для пациентов. Задача этой структуры – помогать нашим соотечественникам взаимодействовать с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить россиянам возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время, качественно и в полном объеме. А если работают эти три составляющих, то возникает и самое главное – удовлетворенность от полученного лечения. Конечно, в вопросах доступности и качества медицинской помощи ни одна страна мира пока не добилась идеальных результатов, все в поиске эффективных механизмов, но и я, и мои коллеги из страхового сообщества считаем, что создание института страховых поверенных в системе ОМС как раз возможность решения указанных вопросов и проблем в нашей стране на качественно новом уровне.
– Когда у каждого гражданина появится такой нужный человек?
– Со второго полугодия 2016 года запущен первый этап проекта: начали работать единые контакт-центры в сфере ОМС. Они организуются в территориальных фондах ОМС и во всех работающих в системе ОМС страховых компаниях и технологически связаны между собой в пределах одного региона. Операторы контакт-центров, работающие в страховых компаниях, – это страховые представители первого уровня. Они принимают звонки, отвечают на вопросы и дают первичные консультации по телефону, касающиеся в том числе вопросов получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи, и другим моментам. Если ответ на поступивший вопрос не относится к типовым и требует более высокой квалификационной подготовки специалиста, то задача страхового представителя первого уровня – быстро разобраться в том, какому специалисту этот вопрос надо передать.
На втором этапе проекта, который начался с 1 января 2017 года, к работе приступили страховые представители второго уровня. Именно на них падает основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, проведение работы по информированию населения и отслеживанию результатов этого информирования. Страховые представители второго уровня будут работать как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях. На заключительном этапе, который начнется с 1 января 2018 года, подключатся страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций. На них ложится вся работа с поступившими жалобами на оказанную медицинскую помощь, организация представления интересов пациентов на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях. Именно на них возлагаются и функции, связанные с формированием приверженности к лечению и ответственного отношения к здоровью у пациентов.
– Сопровождение пациента во время лечения, проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи – все это требует определенной квалификации страховых представителей. Как решается кадровый вопрос?
– Страховые представители, работающие на всех трех уровнях, требуют соответствующей подготовки. Исходя из утвержденных функциональных обязанностей были разработаны специальные образовательные программы для их подготовки, которые начали внедряться с апреля 2016 года. Для страховых представителей второго и третьего уровней определен и рекомендован перечень образовательных учреждений для прохождения обучения. Первый цикл обучения был открыт на кафедре социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова в Москве 11 апреля.
Страховые медицинские компании за счет собственных средств проводят обучение страховых представителей различных уровней: от оператора контакт-центра до высококвалифицированного врача-эксперта. По данным Федерального фонда ОМС, на конец 2016 года порядка 6 тысяч страховых поверенных первого и второго уровней уже прошли обучение. В нашей компании на сегодня прошли обучение по программе подготовки страховых представителей 1 447 человек.
– Помимо кадровых, как вы решаете организационные, технологические задачи, стоящие перед страховой компанией как перед участником проекта?
– На мой взгляд, главное в данном проекте – объединение сил и возможностей Минздрава России, Фонда ОМС, страховых медицинских организаций в создании действительно качественной, комфортной и доступной для каждого медицины. Мы стремимся максимально эффективно отработать наши задачи. Технологические разработки «Росгосстрах-Медицины» и первоначальные результаты их применения в реализации проекта были представлены на совещании у министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, на расширенном совещании Совета директоров территориальных фондов ОМС, на прошедшем 19 декабря 2016 года заседании Общественного совета при Минздраве РФ. Главное в представленных нами материалах – это комплексный системный подход.
Разработанные в компании методические материалы – стандарты обслуживания застрахованных – сейчас являются для наших работников основным учебным пособием, помогают быстро и качественно отвечать на обращения граждан и принимать по ним единственно правильные решения. Чтобы работа с обращениями происходила максимально оперативно, компания разработала специализированное программное обеспечение, которым оснащаются рабочие места специалистов. Программа позволяет быстро идентифицировать обратившегося, предоставлять информацию о прикреплении к медицинской организации, формировать справки об объемах и стоимости полученного лечения, осуществлять мониторинг групп застрахованных, подлежащих в текущем периоде диспансеризации, для дальнейшей информационной работы. Программное обеспечение имеет возможность интеграции с внешними информационными системами, предусматривает фиксацию всех поступивших обращений в электронном журнале для его использования страховыми представителями всех уровней.
Материалы компании получили высокую оценку и были рекомендованы руководством ведущих федеральных ведомств для применения в регионах, где также идет внедрение института страховых представителей.
– Как выглядит на практике реализация первого и второго этапов проекта? Можно говорить о каких-то первых результатах?
– В «Росгосстрах-Медицине» имеется единая консультативно-диспетчерская служба (КДС), работающая в круглосуточном режиме, а также контакт-центры во всех региональных филиалах (43 региона). Количество страховых представителей первого уровня в этих контакт-центрах составляет от одного до четырех в зависимости от численности обслуживаемых лиц и их активности. Страховые представители первого уровня работают на прием звонков из нескольких каналов поступления:
- операторы единых контакт-центров, созданных на базе территориальных фондов ОМС (в среднем это 20% поступающих звонков);
- обращения, поступившие по контактным телефонам самого филиала;
- обращения из единой КДС компании, автоматически переадресуемые в филиал в рабочее время при идентификации региона.
Прием поступающих в контакт-центр звонков производится с их регистрацией в едином электронном журнале. В случае поступления вопроса, требующего более высокой компетенции или специализированных знаний, звонок переводится на страховых представителей второго и третьего уровней. В среднем мы имеем до 1 700 обращений в день.
Анализируя итоги 2015 и 2016 годов, можно отметить, что в структуре обращений увеличился удельный вес обращений, связанных с оказанием медицинской помощи: в 2015 году они составляли 17% от всех обращений, а в 2016 году – 30%. Практически в два раза увеличилось количество обращений с обоснованными жалобами на качество и доступность медицинской помощи.
Это реальная работа не только в момент обращения пациента в свою страховую медицинскую организацию с проблемами и вопросами, но и инициатива страховой компании, которая предоставляет информацию застрахованным об их правах и обязанностях, о важности прохождения диспансеризации, о возможности получения высокотехнологичной помощи. Если говорить об объемах только по диспансеризации, по информации Федерального фонда ОМС, в 2017 году диспансеризацию должны пройти 23 млн россиян. По сведениям Межрегионального союза медицинских страховщиков, страховые медицинские организации в 2017 году разошлют владельцам полисов ОМС почти 70 млн СМС и писем с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию.
С начала текущего года мы осуществляем массовые информационные публикации о диспансеризации в печатных изданиях регионов, распространяем информационную продукцию, поводим СМС-информирование с приглашением пройти диспансеризацию. При этом мы убеждены, что находимся только в самом начале пути и сделать нам предстоит гораздо больше, чем сделано на сегодня.
Страхование, страховые компании, страховые поверенные, омс
Медицинский юрист Алексей Панов предлагает ограничить инициативу Минздрава РФ рамками эксперимента
На днях министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщила, что с 2016 года каждый россиянин с полисом ОМС будет приписан к конкретному страховому поверенному, как к врачу. Поверенный этот будет отвечать за прохождение пациентом диспансеризации, напоминать о необходимости обследований или обращения к определенному врачу с помощью СМС и звонков на мобильный. В Минздраве считают, что это «увеличит приверженность больных к лечению».
У медицинского юриста другое мнение. Сомневаясь в пользе инициативы Минздрава, он предлагает ограничить ее рамками эксперимента – обязав чиновников сначала доказать положительный эффект от страховых поверенных. А заодно возложить на ведомство и допрасходы, которых потребует их деятельность.
Год назад Вероника Скворцова заявляла, что управление финансами в здравоохранении улучшится с помощью новых управленцев - финансовых менеджеров. И что в результате? Все узнали о массовых приписках в ОМС. Но ведь повышение квалификации управленцев должно было хотя бы минимизировать приписки, - говорит Панов. - Теперь об СМС и телефонных звонках от страховых поверенных. Кто-то может представить, чтобы курящие, злоупотребляющие алкоголем и люди с избыточным весом под воздействием страховых поверенных добровольно отказались от вредных привычек? Я лично – нет. Хотя бы потому, что уже сейчас телефонные звонки и СМС на мобильный от коммерсантов откровенно раздражают. Между тем обучение страхового поверенного, обеспечение его средствами связи и электронными коммуникациями, да еще выплата вознаграждения обойдется в круглую сумму. Есть ли в Минздраве экспертные исследования, подтверждающие, что затраты на страховых поверенных реально «оздоровят» население, снизив расходы на медпомощь по ОМС? Думаю, нет. Кто же будет оплачивать содержание поверенных? Если , это может привести к уменьшению денег в медицине. Ведь страховщики будут вынуждены возмещать допзатраты, к примеру, из средств от штрафов больниц. Выгодно ли это пациенту? Нет. Поэтому я предлагаю обучение, оснащение и содержание страховых поверенных осуществлять за счет Минздрава РФ в порядке эксперимента – пока чиновники не докажут обоснованность этой своей инициативы.
Действительно, где взять бюджеты для такого количества дополнительных сотрудников? За чей счет банкет?! И как это может изменить ситуацию? Проблему нехватки кадров и финансирования это точно не решит, - считает исполнительный директор Ассоциации руководителей медорганизаций Сибири Елена Бобяк.
По данным правительства РФ, стоимость терр.программ ОМС в 2016 году лишь на 3,9% больше, чем в 2015-м. А инфляция выше в разы, стоимость некоторых лекарств за год возросла на 30-50%. Так что у российских врачей и пациентов в новом году наверняка будут более насущные траты, чем на страховых поверенных.
С 2017 года у каждого из нас появится "прикрепленный" эксперт из страховой компании или страховой представитель. Но уже сегодня страховщики конкурируют за то, чтобы к ним приходило как можно больше клиентов.
Вас "футболят" от врача к врачу, не выписывают льготное лекарство, не дают направление на дорогую диагностику, намекая, что за деньги будет быстрее? Не надо обреченно идти на поводу у обстоятельств. Лучше позвонить своему страховщику.
"В стране выстраивается система защиты прав пациента - эта обязанность возложена на страховые компании, - рассказала замруководителя Федерального фонда ОМС Светлана Карчевская. - Работа поэтапная, мы начали с обучения экспертов, и сейчас во многих страховых компаниях уже работают круглосуточные колл-центры, где вас проконсультируют по поводу проблем, возникших с вами в медучреждении".
Самый частый повод для обращения, по словам Карчевской, - когда бесплатное исследование пациенту ненавязчиво предлагают пройти "через кассу".
"Мы заинтересованы, чтобы в таких случаях граждане обращались к нам, - пояснил "РГ" заместитель гендиректора страховой компании Сергей Плехов. - Это серьезное нарушение, когда входящие в программу госгарантий виды медпомощи предлагают в качестве платных услуг. Но нередко медучреждение к тому же пытается заработать дважды: взяв плату с пациента, выставляет счет за эту же услугу нам, страховщикам".
Что нужно знать о роли страховой компании?
Инфографика "РГ"/Антон Переплетчиков/Ирина Невинная
1 Страховщика можно выбрать и поменять
Многие уверены: страховые компании - это просто посредники, через которых проходят деньги, а для пациентов они ничего не делают. Но за последнее время многое поменялось: например, налажены взаиморасчеты между регионами. В результате, заболев на отдыхе в другом городе, стало реально получить бесплатную помощь.
У страховщиков прибавилось и полномочий и обязанностей по обслуживанию и защите прав пациентов. Так что добросовестный и ответственный страховщик просто обязан помочь застрахованному получить качественную медпомощь.
По закону выбрать и при желании поменять страховую компанию можно один раз в год.
"Я призываю всех, чтобы этот выбор был осознанным, - сказала Светлана Карчевская. - Список компаний, работающих в системе ОМС, есть на сайтах территориальных фондов ОМС. Там же можно узнать, как реально сделать этот выбор, какие документы нужны. В региональный фонд ОМС можно также обратиться по телефону или прийти лично. А прежде чем выбрать страховщика, стоит получше узнать, как он работает. Есть ли колл-центр, помогают там на самом деле или отделываются формальными советами? Между тем уже сегодня страховые компании во многих случаях берут на себя помощь в конфликтных ситуациях и даже представляют интересы недовольных пациентов в суде".
2 Помощь в получении бесплатного и качественного лечения
В базовую программу ОМС входит медпомощь разного уровня: от первичной и до высокотехнологичного, дорогостоящего лечения. Страховщик обязан помочь пациенту разобраться, входит ли необходимый вид помощи в ОМС, и получить направление. Например, теперь в базовую программу добавлена дорогостоящая услуга по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).
Еще одна возможность: с 2013 года в базовую программу ОМС включена бесплатная диспансеризация. Ее проходят в поликлинике, к которой прикреплены. Включенные в программу диспансеризации анализы и исследования (все бесплатно) помогают раннему выявлению самых разных заболеваний: от сахарного диабета до сердечно-сосудистых и рака.
В последние годы введено много нормативов и стандартов: это и время приема у врача, и максимальный срок ожидания назначенного анализа или диагностического исследования. Например, запись в врачу-специалисту в поликлинике должна уложиться в двухнедельный срок, а проведение МРТ, КТ, других сложных исследований - не позже месяца. Все эти правила можно уточнить у вашего страховщика.
Обеспечивать информподдержку обязана страховая компания, выдавшая полис ОМС.
3 Защита прав пациентов
На страховые медорганизации по закону возложена обязанность защищать права пациентов. Причем бесплатно. Так что если вам навязывают платные медуслуги, задерживают госпитализацию, некачественно лечат, во всех таких случаях страховщик обязан помочь.
Важно, что страховые компании независимы от лечебных учреждений. А контроль качества их работы - их прямая обязанность. Поэтому больным и их родственникам можно не опасаться, что представитель страховой компании и недобросовестные врачи "договорятся" и будут действовать сообща.
4 Страховой представитель для пациента
В нескольких "пилотах" этот вид поддержки граждан уже опробован. Но повсеместно страховые представители появятся со следующего года. Предполагается, что один специалист будет работать с 20 тысячами граждан.
Он будет помогать застрахованным по их запросам, а также сам инициативно информировать граждан по различным вопросам. Например, предполагается, что страховые представители будут оповещать граждан с помощью СМС о проведении диспансеризации и прививочных кампаний, помогут выбрать наиболее подходящую клинику при госпитализации.
С 1 июля в России заработал институт страховых поверенных, - напомнила журналистам председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко. – Его введение не потребует дополнительного финансирования, поскольку страховые компании смогут профинансировать новый раздел работы из своих средств. Кроме того, 500 страховых поверенных уже прошли обучение в Первом государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова. Такое обучение проводится за счет страховых компаний. В дальнейшем свой профессиональный уровень будут повышать специалисты различного функционального профиля: операторы контакт-центров, консультанты по правовым вопросам, врачи-эксперты. Каждый застрахованный будет определен к конкретному страховому поверенному, на которого возложат ответственность за исполнение регламента медицинских профилактических мероприятий, включая диспансеризацию. Ему разрешат курировать ход лечения, если понадобится, то предоставлять пациенту правовую поддержку. В его сфере ответственности - инициировать и организовывать экспертизы качества оказания медицинской помощи. Сейчас реализуется первый этап введения института страховых поверенных. Для этого создаются call-центры при СМО по всей стране. На втором этапе, который стартует 1 января 2017 г., новые специалисты смогут напоминать пациентам о необходимости прохождения диспансеризации в соответствии с его возрастом, а также проинформируют их о графике работы медицинских учреждений. Задача страховщиков будет заключаться в том числе и в том, чтобы пациент соблюдал назначения, которые ему назначил врач. То есть они должны убеждать застрахованных важности к приверженности лечению, но, конечно, делать это надо корректно. При этом каждый пациент будет знать имя и телефон своего страхового поверенного. Новый институт должен помочь перейти системе ОМС на работу по страховым принципам. Отвечая на вопрос корреспондента «МГ», к работе по внедрению лекарственного страхования, Наталья Стадченко подчеркнула, что этот вопрос давно стоит перед системой здравоохранения. Представители ФФОМС являются участниками процесса работы над законопроектом над моделями возмещения стоимости приобретенных лекарств. Очевидно, что лекарственное страхование повысит доступность лекарственного обеспечения, повлияет на приверженность к лечению, приведет к уменьшению госпитализаций и в конечном итоге к повышению качества медицинской помощи. Наталья Стадченко напомнила также о пилотных проектах по лекарственному обеспечению граждан, которые реализуются и уже осуществлялись в разных регионах нашей страны. Учитывая опыт пилотных территорий, будут вырабатываться конкретные решения.
