Хронический психоз и аутизм родственные болезни. Острые и хронические психозы
Хроническими психозами называется обширная группа заболеваний, в которую включены такие психические расстройства, как шизофрения, индуцированное психическое расстройство, шизопатическое расстройство, хроническое бредовое расстройство, и ряд других неорганических психозов.
При данном заболевании у больного возникают трудности в мышлении, он не в состоянии сконцентрироваться на одной мысли. Также присутствуют необычные убеждения, когда человек уверен, что его кто-либо преследует, оказывает воздействие. Могут быть странные соматические жалобы. Члены семьи больного утверждают, что человек стал безразличен к происходящему, совершает нетипичные поступки, пренебрегает гигиеной.
К диагностическим признакам хронических психозов относятся следующие:
- Социальная отгороженность
- Пренебрежительное отношение к себе, сниженная мотивация
- Нарушенное мышление (возможна разорванная, непоследовательная речь)
Симптомы, которые возникают периодически:
- Повышенная суетливость
- Неадекватное поведение
- Наличие галлюцинаций (ложное восприятие действительности)
- Бредовые состояния (ложные состояния, которые не поддаются коррекции и воздействию)
Дифференциальный диагноз хронических психозов
Если у пациента наблюдается выраженное угнетение настроения, теряется интерес к тому, что было важно раньше, человек чувствует себя виноватым, — диагностируется депрессия.
При симптомах маниакального возбуждения, повышенной самооценке и настроении диагнозом является биполярное расстройство.
Признаки психоза часто развиваются, если происходит хроническая интоксикация наркотическими веществами и алкоголем. То же самое происходит, когда эти факторы отменены. Необходимо подчеркнуть, что пациенты, страдающие хроническим психозом, нередко злоупотребляют алкоголем и приемом наркотических препаратов.
При хронических психозах наблюдается ряд особенностей, и следствием данного психического заболевания является необычное, возбужденное поведение больного. Со временем, симптомы хронического психоза могут как смягчаться, так и проявляться острее.
Особенности хронических психозов
Патологиями психического развития считаются такие признаки, как задержка психического развития, умственная отсталость, различные искажения. Нередко среди хронических психозов встречается такое явление, как аутизм, когда пациент полностью «уходит в себя», и его контакты внешним миром прекращаются.
Расстройством личности, являющимся хроническим психозом, считаются аномальные изменения характера, которые могут проявиться уже в детском возрасте, тем самым мешая нормальной адаптации человека в обществе.
Также, следует принимать во внимание группу заболеваний, которые являются пограничными, то есть, они не представляют собой истинный психоз. В эту категорию входят неврозы, обусловленные стрессами, акцентуации (выпячивание, обострение некоторых черт характера).
Психозы отличаются от акцентуаций тем, что последние менее выражены и стабильны, поэтому не мешают адаптации в обществе, а с течением времени могут сгладиться, исчезнуть. Акцентуации характера в основном свойственны периоду его становления. В связи с этим, резкость черт характера у подростков не удивительна. Причем, в этих случаях особенности характера не дают о себе знать постоянно, а проявляются лишь эпизодически.
Лечение
Лечение хронических психозов предполагает проведение неотложной консультации врача психиатра. Это касается любых случаев, когда имеется признаки развития психоза, независимо от того, какой эффект обеспечивала предшествующая терапия. Своевременная консультация обеспечивает безопасность пациента, как для самого себя, так и для окружающих его людей.
Чтобы уточнить диагноз, и сделать правильный подбор терапии для тех пациентов, которые имели диагноз психотическое расстройство, и не соблюдали режим приема лекарств, необходимо провести дополнительную консультацию психиатра. Это касается всех случаев без исключения. Следует выявить наличие побочных эффектов, длительность перерывов лечения, и прочее.
Для лечения хронических психозов ведущая роль отведена препаратам-нейролептикам (антипсихотикам). Они не только дают возможность улучшения психотического состояния пациента, но и предотвращают возможные обострения. Данные препараты может назначить только специалист-психиатр.
Большое значение для реабилитации и лечения психозов имеют жизненные условия. Например, влияет материальный доход, наличие благоустроенного жилья. Чтобы лечение оказалось максимально эффективным, нужна поддержка близких людей, членов семьи. Современная психиатрия не имеет карательных функций, поэтому нет никаких причин опасаться консультации психиатра, ведь в данном случае, больной получает действенную помощь.
Что должны знать члены семьи пациента
- Хронические психозы имеют хороший прогноз, но лишь в том случае, если имеет место грамотно и своевременно оказанная помощь специалиста.
- Чтобы получить стабильный эффективный результат, необходимо следить, чтобы больной регулярно принимал препараты.
- Не нужно бояться возникновения побочных явлений, иногда такое происходит. В каждом случае имеются методы адекватной коррекции состояния больного.
- Очень часто требуется поддерживающее длительное лечение хронического психоза, даже если симптомы уже не наблюдаются.
- В каждом случае психоза необходима консультация психиатра.
- Если имеется риск суицида, признаки насилия по отношению к другим людям, отсутствует возможность контроля, — больного необходимо госпитализировать.
- Если хронический психоз протекает тяжело, пациент представляет явную угрозу не только лично для себя, но и для окружающих, — существуют утвержденные законом меры, когда больной отправляется на принудительное лечение и госпитализируется.
Хроническим психозом называют расстройство психического типа, которое длится несколько лет или даже десятилетий и сопровождается изменением личности в прогрессирующей форме. К данному психозу относят целую группу заболеваний, среди которых тяжелые болезни психики: индуцированное расстройство, шизофрения, бредовое расстройство, шизопатическое расстройство и другие психозы неорганического характера.
Признаки хронического психоза
Хронический психоз отличается присутствием у больного трудностей мышления и сложностью концентрации на одной мысли. Пациент убеждает себя в том, что ему угрожают, кто-то старается влиять на него. На фоне этого у него присутствуют жалобы на соматические симптомы. Окружающие замечают у больного полное безразличие к происходящим вокруг событиям, его поступки становятся нетипичными, действия непредсказуемы, во внешнем виде человека можно наблюдать пренебрежение правилами гигиены.
К признакам психоза относятся социальная отгороженность человека, снижение мотивации к действиям, пренебрежительное отношение к себе. В его разговоре наблюдается отсутствие последовательности, речь как бы разорвана. Для хронического психоза характерно возникновение симптоматики периодического характера. Врачи отмечают поведение, выходящее за рамки адекватности, чрезмерную суетливость, восприятие реальности принимает ложный вид, и возникают галлюцинации. Состояния бреда, которые невозможно корректировать также симптом хронического психоза.
Особенности хронического психоза
Психоз хронического типа имеет некоторые особенности. К ним относится активное поведение человека, которое можно охарактеризовать как непривычное. В некоторых случаях с течением времени данный психоз имеет слабое проявление. Ещё одно отличие хронического психоза, замеченное специалистами, это выраженное торможение психического развития, разного рода искажения, отставание в умственных способностях. Например, аутизм является частым состоянием среди психозов хронического вида, когда больной полностью погружается в себя и не контактирует с окружающим миром.
Проявления хронического психоза можно заметить в расстройствах разного вида, но при этом необходимо отмечать изменения в характере, которые имеют аномальный, неестественный тип. Такие изменения обычно замечаются в детском возрасте, они не дают возможности ребенку адаптироваться в обществе как личности.
Отличительной чертой подобных психозов являются определенные пограничные состояния, которые не подпадают под классификацию истинных психозов. Эта категория объединяет неврозы, полученные на фоне стрессовых ситуаций. Сюда же можно отнести акцентуации, выражение и состояние стабильности которых не так интенсивно, поэтому адаптации в социуме не препятствует. С течением времени, возможно, сглаживание проявлений акцентуации и их полное исчезновение, а обострение обычно наблюдается в период формирования характера у подростков.
Лечение хронического психоза
Первым шагом на пути к лечению является врачебная консультация. Она необходима в любом случае, даже если раннее уже проводилось лечение психоза, которое дало положительный эффект. Своевременная консультация – это залог безопасности пациента и его окружения. Всегда есть необходимость в уточнении диагноза, после чего врач подбираем правильные терапевтические методы. На этом этапе особую целесообразность имеет консультация психиатра.
Вышеперечисленные действия применяются в любом случае без исключений. При диагностике выявляют присутствие действий побочного характера, устанавливают длительность перерыва в предыдущем лечении и другие параметры. В медикаментозном лечении хронического психоза на первый план выходят нейролептики, свойства которых улучшают состояние пациента в психотическом плане и предупреждают обострения. Ответственность за их назначение возлагается только на психиатра, и только после диагностики.
Реабилитация больного является неотъемлемой частью успешного лечения. На этом этапе очень важны условия, в которых живет человек, а так же большая роль отводится пониманию и постоянной поддержке близких. При лечении хронического психоза врачи, как правило, дают благоприятный прогноз, но обязательным условием является своевременность медицинской помощи и регулярное выполнение предписаний врача. В отдельных случаях наблюдаются явления побочного характера, которых не нужно опасаться, так как определенные врачебные методики легко корректируют состояние.
Острый органический психоз называют также «дисмнестическим синдромом», «состоянием спутанного сознания вследствие интоксикации», «острой спутанностью» или «делирием». Хронический органический психоз, наиболее распространенный в пожилом возрасте, называют также «органическим психосиндромом» или «деменцией». Поскольку хронический психоз предрасполагает к развитию приступов острого психоза, чаще всего оба встречаются в старческом возрасте, хотя могут развиваться в любом периоде жизни.
Нарушение памяти и других интеллектуальных функций, выраженность нарушения ориентировки во времени, месте и даже в собственной личности, частичная потеря знаний, нарушение восприятия и общее снижение способности к самообслуживанию в сочетании с нарастающей эгоцентричностью - вот ключевые симптомы церебральной дисфункции вследствие органического заболевания. Симптомы могут быть легкими, средней тяжести или тяжелыми, степень их выраженности может меняться день ото дня. Иногда они развиваются постепенно и фиксируются, в других случаях развиваются остро и почти или полностью исчезают. Иногда острое развитие симптомов накладывается на хронически текущий процесс с еще едва заметными признаками.
Как острый, так и хронический органический психозы могут быть следствием многих причин, для выяснения которых в каждом конкретном случае необходимо тщательное соматическое обследование в сочетании с соответствующими лабораторными исследованиями. Лечение этих состояний имеет три цели: подавление симптомов, если они причиняют беспокойство; воздействие на этиологический фактор, если он установлен; длительное лечение резидуальных симптомов и дефектов.
ОСТРЫЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ
Часто у больных остро возникают признаки спутанности сознания в процессе лечения другого состояния - терапевтического, хирургического или психиатрического - дома, в больнице скорой помощи или в стационаре другого профиля. Особенно подвержены развитию состояния спутанного сознания больные, получающие интенсивную терапию или перенесшие глазные операции.
Если больные беспокойны, шумливы, пугливы, агрессивны и не способны сотрудничать с медицинским персоналом в процессе лечения, нужно безотлагательно назначить медикаментозное лечение и проводить его до тех пор, пока окончательно не будет установлена причина их состояния. Для достижения быстрого купирования состояния больного может потребоваться хлорпромазин (по 100-200 мг внутримышечно через каждые 4 часа) или галоперидол (по 5-10 мг внутримышечно или внутривенно с повторным введением такой же дозы через 2 часа) (см. стр.188). В более легких случаях достаточно назначить диазепам (по 20 мг внутримышечно или внутривенно через каждые 4 часа).
Для больных со спутанным сознанием очень важен уход медицинского персонала. Медицинские сестры должны восприниматься больными положительно. Чтобы больные узнавали их как по прикосновению, так и по голосу, всякий раз, контактируя с пациентом, они должны что-нибудь сделать для больного.
Через 24 часа нужно, по возможности, уменьшить дозу лекарств, а через 2-3 дня, если психопатологическая симптоматика не возвращается, отменить их совсем. Большинство делириозных состояний и других острых органических психозов кратковременны и разрешаются спонтанно через 3-10 дней, даже без медикаментозного лечения, но регулярное ежедневное наблюдение больного обязательно. (В случаях неэффективности медикаментозного лечения или невозможности его применения методом выбора является ЭСТ, которая может купировать острый психоз. Обычно достаточно одного сеанса).
Больных, у которых острый органический психоз принимает более спокойное течение (эпизоды частичной дезориентировки и спутанности сознания, неожиданное недержание мочи, некоторые странности в поведении, краткий галлюциноз), лучше оставить без какого-либо лечения, они нуждаются только в уходе и наблюдении. Во время обследования для выяснения причины заболевания Нужно проанализировать, не вызывается ли это состояние назначенными лекарствами, и, если такая вероятность не исключается, лучше их отменить при условии, что состояние здоровья больного позволяет это сделать. В терапевтической практике острый психоз могут вызвать дигоксин и пентазоцин. Такие широко используемые в психиатрической практике психотропные средства, как имипрамин, амитриптилин, хлорпромазин, бензгексол, литий, бензодиазепины и транилципромин, также могут вызвать острый органический психоз, если назначена чрезмерно высокая, а в начале лечения иногда даже и адекватная доза.
В ответ на введение обычной дозы лекарства у разных людей токсическая концентрация его в крови в значительной степени варьирует. Например, нарушение функции почек уменьшает выведение лекарственных веществ, а нарушенная функция печени препятствует устранению лекарства и его дериватов путем метаболизма. Но иногда развитие делирия может быть ничем не объяснимой реакцией на терапевтическую концентрацию лекарства в крови.
Самой распространенной причиной делириозного состояния в молодом возрасте является экспериментирование с эйфоризирующими, наркотическими веществами и галлюциногенными растениями Исследование мочи обнаружит некоторые из этих наркотиков Зависимость от алкоголя и барбитуратов может вызвать делирий, если привычно употребляемое вещество не вводится в организм, например, при госпитализации. Больные могут не признаться в приеме наркотизирующих средств, считая это позорной привычкой, что еще больше затрудняет диагностику.
Тяжелое инфекционное заболевание с лихорадкой, у пожилых людей инфекционные заболевания даже средней тяжести, врожденная недостаточность сердца, анемия и почечная недостаточность могут быть соматическими причинами органического психоза. Проведение избыточного количества сеансов ЭСТ может привести к поддержанию состояния спутанности сознания на ограниченный период времени.
Для диагностики основного заболевания могут потребоваться исследования, направленные на выявление субдуральной гематомы, цереброваскулярной катастрофы, эндокринной патологии и определение неизвестного лекарства в крови при передозировке (суицид?). Когда симптомы острого органического психоза выяснены, установлена и устранена его причина (если это оказывается возможным), нужно убедиться в том, что у больного нет психического дефекта. Необходимо иметь в виду возможность существования постепенно развивающегося хронического органического психоза, на фоне которого с большей вероятностью развивается острый приступ.
Новой причиной делирия является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) из-за воздействия вируса на головной мозг. Описанные в общих чертах принципы лечения также применимы при остром органическом психозе у больных СПИДом. Сложности в лечении возникают из-за опасности инфицирования медицинского персонала в случаях отказа больного выполнять соответствующие требования.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ
Прогрессирующая потеря способностей, часто за фасадом воспитанности и легкости общения скрывающая деградацию, должна быть отдифференцирована от псевдодементной депрессии пожилых. Псевдодеменция поддается лечению антидепрессантами, ЭСТ или временной полной ночной депривацией сна; хронический органический психоз необратим, если его соматическая причина неизлечима и не обнаруживается рано. Причиной хронического органического психоза обычно является сенильная форма церебральной дегенерации типа Альцгеймера, реже его причиной является цереброваскулярная патология. Среди других менее распространенных причин - хронические воспалительные процессы, последствия травм, дегенеративные процессы типа болезни Крейтцфельда - Якоба (кортикостриоспинальная дегенерация) и болезнь Гентингтона. Эти заболевания неизлечимы. Успешно могут быть излечены субдуральные гематомы, доброкачественные церебральные опухоли, например, менингеомы и, вероятно, «гидроцефалия с нормальным давлением».
В практической работе электродиагностическое исследование проводится только больным молодого возраста с острым началом заболевания или с особой клинической картиной, то есть тем, у кого сенильная или мультиинфарктная деменция кажется невероятной. Полностью обследовать каждого пожилого человека с дементным синдромом нецелесообразно.
Депрессивные переживания и состояния
Иногда у больных с церебральными расстройствами обнаруживается неустойчивое настроение, тревога, раздражительность, депрессивные переживания, возникающие вторично в виде реакции на осознание, хотя бы и частичное, своего беспомощного состояния. Эта лабильность настроения не должна расцениваться ошибочно как депрессивное состояние, так как оно не поддается лечению антидепрессантами или ЭСТ, а если их применить, то может наступить значительное ухудшение состояния больного. В редких случаях у больного могут быть приступы плача без фактического переживания печали и грусти; эти состояния можно облегчить маленькими дозами тиоридазина или хлорпромазина. Изредка у больных с очаговыми поражениями головного мозга или инсультами могут развиваться Депрессивные состояния, поддающиеся лечению антидепрессантами.
ЛЕЧЕНИЕ
Больной с церебральными расстройствами более чувствителен к психотропным средствам и поэтому нуждается в меньшем количестве Лекарства во избежание его токсического действия. Когда такой больной поступает в клинику, разумнее всего отменить все психотропные лекарства, оценить целесообразность применения других и понаблюдать, не улучшится ли психическое состояние больного.
Бессонницу, прежде чем прибегнуть к снотворным, следует попытаться лечить общими средствами. Правильный режим дня горячее молоко вечером, предупреждение расстройства пищеварения запора или учащенного мочеиспускания ночью с помощью применения рациональной диеты, внимание к теплу и весу постельных принадлежностей, высоте подушек и так далее - все это может решить проблему бессонницы без назначения снотворных средств (см. стр 41-43).
Улучшение соматического состояния больного может оказать впечатляющее действие на его психическое состояние и поведение. Может понадобиться лечение по поводу инфекционного заболевания органов мочевыделительной системы, желудочно-кишечных расстройств и респираторных инфекций. С помощью соответствующих методов исследования могут быть диагностированы более серьезные патологические состояния, например, диабет и сердечная недостаточность. Однако, несмотря на такие меры, лекарственная терапия может понадобиться при беспокойстве, особенно ночью, раздражительности и бессоннице. В таких случаях могут оказать эффект тиоридазин (25-50 мг) или промазин (по 25 мг два раза в день и/или на ночь). Бензодиазепины, обычно мягко действующие, более опасны. Они являются причиной атаксии и делирия у больных пожилого возраста. Барбитураты и бромиды (иногда в составе лекарств, приобретенных без рецепта) имеют ужасную, и вполне оправданную, репутацию, поскольку вызывают состояния спутанности сознания, их применение противопоказано. Любое психотропное средство в повышенных дозах может вызывать неустойчивость, падение больного даже прежде чем разовьется состояние спутанности сознания.
Нет научных доказательств, что так называемые цереброваскулярные дилятаторы заметно улучшают функции мозга. Предшественники ацетилхолина и ингибиторы холинэстеразы также до настоящего времени не подтвердили свою ценность. Витамины следует назначать только в тех случаях, когда у больного в течение определенного периода времени была неполноценная диета, если он перенес гастрэктомию и другие вмешательства в функцию кишечника или при явном дефиците витаминов, подтвержденном лабораторными исследованиями. Длительное лечение хронического органического психоза включает в себя побуждение больного к физической независимости, тренировку интеллектуальных способностей и способностей к общению посредством вовлечения его в соответствующие занятия. Выполнение простых заданий может улучшить качество жизни больного с деменцией, простые технические приемы, отработанные во время групповых занятий, четко написанные таблички на дверях комнат и т.п. - все это может действительно улучшить их ориентировку в окружающей обстановке.
Психические расстройства, проявляющиеся стойкими бредовыми идеями различного содержания , обычно отличаются от шизофрении отсутствием явной динамики, высокой степенью систематизации бреда. Для таких психозов характерны бред преследования, ревности, ипохондрические и дисморфоманические идеи. Бред воздействия и автоматизмы (синдром Кандинского-Клерамбо), напротив, практически никогда не встречаются. Эмоционально-волевого дефекта личности также не наблюдается. Бред может сочетаться с депрессией, отдельными зрительными, обонятельными или тактильными галлюцинациями.
Инволюционный параноид - психоз инволюционного возраста, проявляющийся бредом бытовых отношений («бред малого размаха»). Возникает после 45-50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к расширению и усложнению. Больные утверждают, что окружающие причиняют им материальный вред (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятными запахами, стараются избавиться от них, приближая их смерть. Бред лишен мистичности, таинственности, конкретен. Вместе с бредовыми переживаниями могут наблюдаться отдельные иллюзии и галлюцинации (больные чувствуют запах «газа», слышат в посторонних разговорах оскорбления в свой адрес, ощущают в теле признаки нездоровья, вызванного преследованием).
Обычно больные довольно деятельны и оптимистичны, однако иногда наблюдается тревожно-подавленное настроение. К. Кляйст (1913) описывает преморбидные особенности таких больных. Для них характерны узкий круг интересов, добросовестность, бережливость наряду со скромными запросами. Они любят во всем самостоятельность и поэтому в старости часто одиноки. Глухота и слепота также предрасполагают к заболеванию.
Наиболее типичными являются высказывания больных о том, что их соседи или какие-то другие лица без их ведома проникают в комнату или квартиру, портят вещи, мебель, подсыпают в пищу яд и т.д. Обычно больные стараются защититься от преследования дополнительными замками; прячут продукты в специальных тайниках; часто проветривают комнату «от газов»; стараются не касаться руками предметов, по их мнению «отравленных» или «зараженных». Некоторые их высказывания выглядят правдоподобными и вводят в заблуждение окружающих. Так, одна женщина рассказывала своим близким и знакомым, что соседи, подобрав ключи к ее квартире, крадут продукты, вещи и т.д. Родственники вместе с больной обращались в милицию с тем, чтобы было начато расследование, до тех пор пока, в очередной раз рассказывая о проникновении соседей в ее квартиру, женщина не заявила, что соседи, чтобы навредить ей, подстригли ее ковер. Только тогда болезнь стала очевидной.
Приводим одно из типичных для этой группы психозов наблюдение.
Больная 60 лет.
Наследственность: мать страдала психическим заболеванием. Сама пациентка росла и развивалась нормально. Окончила 6 классов. Большую часть трудовой жизни проработала на заводе контролером ОТК. По характеру была доброй, общительной, имела много подруг. Замужем, имеет 2 взрослых детей. В возрасте 48 лет стала жаловаться мужу, что соседи по квартире к ней плохо относятся, хотят ее выжить, чтобы занять квартиру. Приводила факты преследования. В последнее время стала замечать, что в ее отсутствие кто-то проникает в квартиру, переставляет мебель, портит веши. Обнаружила у себя в шкафу якобы не принадлежащий ей отрез материи; решила, что его специально подбросили с целью обвинить больную в воровстве. По этому поводу обратилась в милицию, где потребовала «призвать к порядку преследователей». В последующем неоднократно меняла замки от входной двери, посыпала пол пылью, чтобы «изловить преступников». Во всем обвиняла соседку, проживающую в смежной квартире. Решила «припугнуть» ее и, встретив на лестничной площадке, пригрозила ей ножом. В завязавшейся борьбе ранила соседку. Была привлечена к уголовной ответственности.
Психическое состояние: в беседе с врачом первое время держится несколько настороженно. При настойчивом расспросе подтвердила, что ее «травят» и «преследуют» соседи. Уже более года, по словам больной, соседи постоянно порочат ее и клевещут на нее с целью добиться выселения, выражают свои замыслы «подмигиванием и переглядываниями». Уверена в своей правоте.
Принимая во внимание наличие у больной выраженных психических расстройств, в силу чего она не могла отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, была признана судебно-психиатрической комиссией невменяемой.
Прогноз при инволюционном параноиде неблагоприятен. Инертности и стойкости психопатологических проявлений способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга. Со временем тревожные и бредовые проявления приобретают однообразный характер. Больные сообщают в однотипных выражениях о своих жалобах, тревогах и бредовых опасениях. С течением времени возможно значительное ослабление актуальности болезненных переживаний, однако полного выздоровления, как правило, не отмечается. У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интересов, монотонная активность, недоверчивость и подозрительность.
Паранойя - хронический бредовый психоз, при котором бред является ведущим и по сути дела единственным проявлением заболевания. В отличие от шизофрении бред стоек, не подвержен какой-либо выраженной динамике; он всегда систематизирован и монотематичен. Преобладают фабулы преследования, ревности, ипохондрические идеи, нередко кверулянтские тенденции («бред жалобщиков»). Галлюцинации не характерны. Отсутствуют выраженные изменения личности и эмоционально-волевое оскудение. Особо выделяются пациенты с бредовыми формами дисморфофобии (дисморфомании), для которых характерно ложное убеждение в наличии у них физического недостатка или уродства.
Начинается заболевание в молодом и зрелом возрасте. Стойкость бреда определяет малую эффективность существующих методов лечения. Лекарственная терапия назначается с целью уменьшить аффективную напряженность больных. Особенно она необходима при наличии агрессивных тенденций, нередко являющихся причиной преступлений. Большинство больных длительное время сохраняют свой социальный статус и трудоспособность.
Нозологическая самостоятельность паранойи оспаривается некоторыми авторами, рассматривающими ее как вариант малопрогредиентной шизофрении.
Больные, страдающие хроническими бредовыми психозами, когда-то составляли основной контингент психиатрических больниц. Однако сейчас благодаря современным методам лечения эти больные смогли не только покинуть стены стационара, но и работать.
Формы течения хронических бредовых психозов разнообразны. Из них следует выделить 3 основных варианта, протекающих в виде паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов.
Паранойя
, или паронойяльный синдром
, проявляется прочной стойкой бредовой системой. Обманов восприятия, галлюцинаций не бывает. Свойственное паранойе бредообразование чаще всего принимает форму бреда преследования. Такие больные считают, что за ними следят, мешают работать, строят козни, хотят уничтожить физически. У других больных преобладают бредовые идеи ущерба: больные приводят «доказательства» похищения у них личных вещей, называют имена похитителей. При любовном бреде больные (женщины) считают, что кто-то в них влюблен, например какое-то известное лицо, но по каким-то причинам эту любовь оно пока скрывает. Бред ревности характеризуется тем, что больные ищут «доказательств» измены жены или мужа, называют имена «любовников»; сюда относятся также больные с паранойяльными идеями иного содержания - изобретатели», «пророки», «святые», листики», больные с бредом «высокого происхождения». Бред созревает медленно, он всегда монотематичен, т. е. посвящен одной идее. В рамках психического заболевания толчком для его манифестации может послужить даже незначительное явление, например, неприятности на работе, переезд на новое место жительства, семейная ссора и т. д. некоторых случаях бредовое «озарение» по фабуле бреда, несомненно, связано с ложными воспоминаниями. Бред параноиков, как правило, систематизирован, развивается без грубых внутренних противоречий. Сознание болезни всегда отсутствует. Настроение больных соответствует содержанию их бредовых идей. В период манифестации или обострений бреда могут отмечаться напряженность и тревога.
Развитие бреда влечет за собой, несомненно, личностные изменения, часто своеобразные, но не носящие характера слабоумия в обычном смысле. Формальные способности интеллекта, соображение, память остаются прежними, равно как сохраняется и внешняя правильность поведения больного. Благодаря всему этому больной (по крайней мере до известного момента) на всех окружающих производит впечатление вполне здравомыслящего человека. В воззрениях параноика, однако, всегда можно констатировать ошибочность суждения, притом в самых основных пунктах. Такие больные не в состоянии видеть истинное положение вещей и все чаще делают ошибочные включения. Этому способствует и особое легковерие больных, и отсутствие критики, обнаруживаемые ими, когда они встречаются с фактами, имеющими отношение к их бреду. Усугубляет болезнь и то, что такие больные часто находят людей, сочувствующих и убежденных в обоснованности их жалоб на причиняемые несправедливости. Это обычно бывают лица, наиболее близко стоящие к больному, его родственники.
Дальнейшее развитие бреда бывает весьма медленным. Однако обычно удается различить этап болезни, по истечении которого образование новых бредовых представлений приостанавливается и далее бред расширяется лишь за счет незначительных деталей. Естественным исходом паранойи является, как правило, резидуальный бред. С течением времени эмоциональная сила бреда медленно снижается, вследствие чего бредовые идеи все меньше и меньше влияют на поступки больного. Но в некоторых случаях, например при параноидной форме шизофрении, паранойяльный синдром может продолжать свое развитие, трансформируясь в параноидный синдром, о чем будет сказано ниже.
При лечении больных с паранойяльными расстройствами следует всегда помнить об их склонности к диссимуляции, т.е. попытке скрыть свое заболевание. Порой они пытаются убедить лечащего врача, медицинский персонал в том, что их прежние идеи, стремления исчезли, что они понимают их болезненное происхождение. Но чаще всего это является попыткой уйти из-под контроля медицинского персонала, чтобы вновь всю свою деятельность посвятить осуществлению болезненной идеи.
Резистентность к методам и средствам терапии в течение многих лет рассматривалась в качестве одного из характерных признаков паранойяльного синдрома. Однако в последнее время был достигнут значительный прогресс в терапии этих состояний. Применение нейролептических средств, обладающих высокой избирательной активностью (галоперидол, стелазин), оказывается в той или иной степени эффективным, хотя исчезновение бреда отмечается лишь на более ранних этапах развития психоза. Стабильность достигнутого улучшения сохраняется лишь при условии дальнейшего применения нейролептических средств. На более поздних этапах эффективность терапии снижается. Дозы назначаемых препаратов зависят от тяжести состояния больного и колеблются от 30 до 40 мг галоперидола и от 50 до 70 мг стелазина в сутки. В дальнейшем рекомендуется постепенно снижать дозы нейролептических препаратов, однако лишь до такого уровня, при котором бы не происходило обострения бреда и обеспечивалась стабильность состояния. Такие поддерживающие дозы варьируют от 1,5 до 15 мг галоперидола и соответственно от 5 до 20 мг стелазина в сутки. Большую часть всего суточного количества препарата, а иногда и всю дозу в этих случаях назначают в один прием: вечером или перед сном.
Наряду с лечением больных с паранойяльными расстройствами необходимо помнить об основных правилах наблюдения за ними. Выше уже отмечалась склонность таких больных к диссимуляции. Следует также отметить, что такие больные довольно часто представляют социальную опасность. Их поведение нередко определяется болезненными переживаниями. Письма, жалобы больных, «поиски справедливости» часто мешают нормальной работе различных организаций. При неблагоприятном течении заболевания больные порой из «преследуемых» становятся «преследователями». Они встают на путь активной борьбы, обращаются в прокуратуру или органы милиции с требованием «обезвредить бандитов», «предотвратить преступление» и т. д. Нередко больные пытаются «восстановить справедливость» самостоятельно. Больные с бредом ревности могут расправиться или с «неверной женой», или с ее «любовниками»; больные с бредом ущерба могут предпринять шаги для расправы с «грабителями» и т. д. Все это следует помнить при наблюдении за больными с паранойяльным бредом.
Как уже отмечалось, кроме паранойяльного синдрома, хронические бредовые психозы могут протекать в виде параноидного симптомокомплекса
. Для него также характерен более или менее обширный бред с некоторой наклонностью складываться в систему, но нет такого единства в бредовых идеях, как при паранойяльном синдроме. В них, наоборот, много противоречий, а иногда и нелепости. В происхождении бреда, кроме неправильного толкования действительно имевших место явлений, большую роль играют галлюцинации. Вначале появляются так называемые элементарные галлюцинации, когда больной чаще всего слышит, как его окликают по имени, затем он начинает слышать «голоса» знакомых и незнакомых лиц, которые обсуждают его поведение, предлагают или приказывают совершать различные поступки, хвалят или, наоборот, ругают. Содержание «голосов» чаще враждебное, неприятное больному.
Предвестником перехода истинного галлюциноза в псевдогаллюциноз являются «голоса», комментирующие мысли и поступки больного. С этого момента относительно быстро начинает развиваться синдром Кандинского-Клерамбо. Развитие этого синдрома происходит в определенной последовательности: вначале появляется ощущение открытости (мысли больного всем известны, поступки заранее предсказуемы), затем - идеаторный автоматизм («отнятие», «вкладывание» мыслей, чувств, настроения как результат мнимого воздействия на процессы мышления). Далее возникает сенестопатический автоматизм (вызванные ощущения, влияние на внутренние органы). В последнюю очередь развивается моторный автоматизм (насильственные, вызванные чуждым воздействием движения). Но основным симптомом остается вербальный галлюциноз. Фабула бредовых расстройств связана с содержанием «голосов» - это так называемый галлюцинаторный бред преследования, воздействия, ревности.
Данная разновидность хронических бредовых психозов может протекать также с преобладанием бредовых расстройств. В этом случае клиническая картина развернутой стадии болезни характеризуется стойким систематизированным бредом преследования и физического воздействия, склонным к прогрессированию. Псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма выражены слабее. Бред, являясь преобладающим симптомом, сохраняет преимущественно интерпретативный характер (в отличие от описанного выше галлюцинаторного бреда). При этом значительно изменяются речь и мышление. Эмоциональные реакции часто носят парадоксальный характер, мимика становится неадекватной. Резко нарушаются эмоциональные связи. Бред, оказывая определяющее влияние на поведение больного, нередко затрудняет профессиональную деятельность. Иногда больные подолгу находятся в стационаре. При дальнейшем прогрессировании болезни (хотя она может стабилизироваться и на параноидной стадии) бред приобретает фантастический характер - преследование и воздействие носят теперь глобальный или космический характер. В других случаях бред утрачивает строгую систематизированность; речь становится разорванной, в ней появляются странные, необычные словообразования (неологизмы). В дальнейшем присоединяются кататонические расстройства в виде кататонического или кататоногебефренического возбуждения или ступора. У таких больных резко выражен регресс поведения (крайняя неопрятность, прожорливость, утрата общечеловеческих навыков).
При наблюдении и уходе за больными с параноидным синдромом возникают большие трудности. Поведение таких больных полностью зависит от их болезненных переживаний, оно часто непредсказуемо, поступки импульсивны. Под влиянием бредовых идей и галлюцинаций такие больные могут отказываться от еды, боясь отравления, могут странствовать, скрываясь от преследователей; возможны акты агрессии или насилия. Некоторые больные скрывают свои переживания, пытаясь их диссимулировать, но у них это получается не столь искусно, как у больных паранойей, по их поведению почти всегда можно догадаться об имеющихся расстройствах. В психиатрическом стационаре в связи с этим очень важно вести дневник наблюдения за таким больным, фиксируя малейшие изменения в его поведении.
Лечение больных с параноидным синдромом так же сложно и продолжительно. Предпочтение отдается стелазину, который особенно показан при галлюцинаторных расстройствах, психическом автоматизме. При обострениях с усилением симптоматики или появлением новых галлюцинаторных расстройств, бреда целесообразнее повышение дозировок препарата. Средняя суточная доза стелазина составляет 30-50 мг. Как и при лечении паранойяльных состояний, полностью прекращать лечение не следует. По мере исчезновения симптоматики следует медленно снижать дозировку применяемого препарата до 5-10 мг в сутки, оставляя эту дозу на продолжительный период. Кроме стелазина, применяют галоперидол, этаперазин, лепонекс и другие препараты. В случаях психомоторного возбуждения показан аминазин (200-400 мг одномоментно) при обязательном контроле за АД.
И, наконец, последним синдромом, характерным для течения хронических бредовых психозов, является парафрения
. Это состояние, при котором сочетаются фантастический бред величия, бред преследования и воздействия, явления психического автоматизма, изменения аффекта. Больные считают себя властителями земли, вселенной, главнокомандующими армиями; в их власти - судьбы мира, человечества и т. д. Подобные высказывания могут сопровождаться фантастическими, ложными воспоминаниями вроде встреч с жителями Марса, совещаний с богом и т. п. Содержание фантастического бреда часто имеет тенденцию к расширению, вариациям, постоянно обогащается новыми фактами. Как правило, больные не пытаются аргументировать свои высказывания, им совершенно очевидна неоспоримость их утверждений. Явления психического автоматизма также фантастичны по содержанию. Больной мысленно общается с жителями других планет, испытывает необычные ощущения и т. д., часто утверждает, что он сам обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли. При этом синдроме значительное место могут занимать псевдогаллюцинации и конфабуляции. Конфабуляции - ложные воспоминания, в которых факты, бывшие в действительности или видоизмененные, но перенесенные в иное, обычно в ближайшее время, могут сочетаться с абсолютно вымышленными событиями. Как правило, настроение больных повышено: от несколько приподнятого до выраженного маниакального.
При терапии парафренных состояний наиболее эффективны стелазин и галоперидол, причем стелазин показан в тех случаях, когда галлюцинаторные и бредовые расстройства преобладают над конфабуляциямй. При преобладании конфабуляций более эффективен галоперидол. Средние дозы этих препаратов такие же, как и при параноидном синдроме. Что касается наблюдения за этими больными, то, несмотря на их благодушное состояние, у них довольно часто возникают периоды озлобления, немотивированной агрессии. Однако эти состояния непродолжительны и быстро купируются небольшими дозами аминазина.
Хронические бредовые психозы разнообразны по клинической картине и могут встречаться при различных психических заболеваниях. Они возникают при органических заболеваниях головного мозга, прогрессивном параличе, эпилепсии, на определенных этапах течения хронического алкоголизма и шизофрении. Еще в XIX веке французский психиатр Маньян, изучавший хронические бредовые психозы, описал заболевание, которое в своем развитии проходит ряд этапов: инициальный, или паранойяльный, параноидный, парафренный, исходное состояние. Развитие бреда в соответствии с перечисленными этапами характерно для непрерывно текущей параноидной шизофрении. Знание особенностей каждого из описанных синдромов очень важно, так как лечение и уход за такими больными направлены именно на ликвидацию определенных клинических проявлений болезни и должны проводиться под наблюдением психиатра, к которому следует направить больного.
