Ошибки в акушерской и гинекологической практики. Диагностические и лечебные ошибки в амбулаторной гинекологии

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5
В. Е. РАДЗИНСКИЙ, И. Н. КОСТИН

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. - проф. В. Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, Комитет по качеству медицинской помощи Российского
общества акушеров-гинекологов, Москва

"Безопасное акушерство" - термин, закономерно идущий на смену выражению безопасное материнство. Если еще в последней трети прошлого века мировое сообщество предпринимало усилия, объединяющие гуманитарные организации, социологов, педагогов, врачей в борьбе за право женщины не умереть по причинам, связанным с беременностью и родами, то уже в 1995 г. на Всемирном конгрессе по проблемам материнской смертности не было ни одного официального представителя ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ и других международных организаций. Причин тому по крайней мере две. Оказалось, что для перевода так называемых домашних родов в стационарные необходимы огромные финансовые затраты (до 72 трлн долл. США). Кроме того, к концу XX века стало очевидно, что программа ВОЗ (1970 г.) по снижению материнской смертности в 2 раза не только не реализована, но ситуация к 2000 г. даже ухудшилась: вместо 500 тыс. женщин, ежегодно умирающих в связи с беременностью и родами, их стало 590 тыс. Причин этого достаточно много, в частности оказался нереализованным приоритет планирования семьи. Однако основная причина заключается в изменении отношения к проблеме семьи - она была отдана в ведение национальных администраций. Последствия этого не замедлили сказаться: программных докладов по проблемам материнской смертности на последних конгрессах FIGO (2003, 2006 гг.) стало существенно меньше, а единая междисциплинарная стратегия вообще практически отсутствует.
Детерминированность материнской смертности среднегодовым подушевым доходом (СПД) доказана давно. Так, в Уганде СПД равен 100 долл. США, показатель материнской смертности - 1100 на

100 000 живорожденных; в Египте СПД -400 долл. США, материнская смертность - 100. Таким образом, естественным путем снижения материнской смертности является повышение благосостояния государства. Это относится и к странам, где отсутствует государственная система охраны материнства и детства.
Статистические данные свидетельствуют о том, что более полумиллиона женщин во всем мире ежегодно умирают, не выполнив предназначенную природой функцию - воспроизведение потомства. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай материнской смертности в той или иной степени является следствием врачебных ошибок. Именно врачебные ошибки (настоящие или мнимые) становятся реальной опасностью для врача, подвергаемого не только юридическому преследованию и санкциям страховых компаний, но и "прессингу" общества.
В целом количество судебных исков к врачам возросло за последние 4 года более чем в 5 раз. В этом отношении интересны два факта. Первый - встречных исков от врачей акушеров-гинекологов к истцам не было вообще. Второй - в анонимном анкетировании врачей-гинекологов Московской области (А. Л. Гридчик, 2000) на вопрос: как часто Вы были прямым или косвенным виновником материнской смертности, врачи ответили весьма различно в зависимости от опыта работы. Виновными считали себя 15% врачей со стажем до 15 лет, 43% со стажем 16-25% лет и 50% со стажем более 25 лет.
Известно, что врачебные ошибки бывают разные. Во-первых, это грубейшие нарушения общепризнанных норм, правил, протоколов вследствие

низких профессиональных знаний медицинского персонала. Во-вторых, "строгое" соблюдение этих же общепризнанных норм, правил, протоколов и т. д. Ситуация парадоксальная.
Как и любая наука, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это характерно для любой научной отрасли, однако при этом надо иметь в виду, что беременность и роды - физиологический процесс, а не совокупность диагнозов. Поэтому любые вмешательства в этой области должны предприниматься только в крайних случаях. Однако в последние десятилетия отмечается большой информационный бум, что проявляется возникновением разноречивых теорий, представлений, предложений по тактике ведения беременности и родов. В этих условиях практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе одних положений или, напротив, риске для матери и плода - других: какова эффективность тех или иных методов ведения беременности и родов, какова степень их агрессивности для матери и плода, как они влияют на здоровье ребенка в будущем.
На современном этапе развития акушерства существует целый ряд ошибочных, не обоснованных научно представлений и подходов, последствия которых в большинстве случаев можно охарактеризовать как проявления "акушерской агрессии". Последняя иногда становится "нормой" ведения беременности и родов, к сожалению, не всегда с благоприятным исходом. Для примера хотелось бы привести данные по Нидерландам: частота применения окситоцина при ведении родов врачами в 5 раз выше, чем при ведении родов средним медицинским персоналом, а частота кесарева сечения в 3 раза выше во врачебных стационарах.
В России на фоне острейшей проблемы воспроизводства населения в 2005 г. от причин, связанных с беременностью и родами, умерли более 400 женщин. Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации за последнее десятилетие вселяет сдержанный оптимизм. Что касается структуры причин материнской смертности, то она полностью соответствует мировой, которая на 95% "обеспечивается" странами Африки и Азии (кровотечения, аборты - 70%, сепсис, гестоз).
Причинами столь неблагоприятных исходов беременности и родов для матери и плода в немалой степени является так называемая акушерская агрессия.
Акушерская агрессия - ятрогенные, научно необоснованные действия, направленные, якобы, на пользу, а в результате приносящие матери и плоду только вред. Это приводит к увеличению осложнений беременности и родов, росту перинатальной смертности, младенческой и материнской заболеваемости и смертности. В связи с этим возникает закономерный вопрос о так называемом безопасном акушерстве.
Безопасное акушерство - это совокупность научно обоснованных подходов, основанных на достижениях современной науки и практики.

Общая цель безопасного акушерства в первую очередь заключается в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Однако это положение в настоящее время является недостаточным.
В последние десятилетия произошли революционные изменения во всех сферах жизни нашего общества. Современные социально-экономические условия выдвигают новые требования к организации здравоохранения. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих деятельность любого учреждения здравоохранения.
Становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений также изменили социальное поведение пациентов и способствовали становлению социального контроля качества оказания медицинских услуг.
Поэтому важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности. Одним из направлений правовой реформы в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или формальное исполнение законодательства для всех органов здравоохранения, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение соответствующей медицинской помощи, а применительно к врачу-гражданину - обеспечение его конституционных прав и профессиональной деятельности, включая страхование ответственности.
Риск развития неблагоприятных исходов беременности и родов или развития правовых конфликтов сопровождают "заинтересованные стороны" - врача и пациентку - с первых дней беременности, а иногда распространяются и на период предгравидарной подготовки.
Ненавязчивая "агрессия" нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Это относится к лишним, порой дорогостоящим исследованиям и анализам, а также к лечению. Назначение стандартного комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяют патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что обходится свыше полмиллиарда рублей.
Отдельно следует сказать о биотопе влагалища - самой незащищенной от врачебных действий области репродуктивной системы. Стало повсеместным стремление врача выявить наличие любых видов инфекций во влагалищном содержимом, назначая при этом неадекватное лечение (дезинфектанты, мощные антибиотики без определения чувствительности к ним и т. д.). Не меньшей ошибкой является стремление восстановить эубиоз влагалища. Как известно, "природа не терпит пустоты", поэтому после антибактериальной терапии микробиологическая ниша быстро заселяется теми же микроорганизмами, на которые в лучшем случае было направлено лечение (стафилококки, стрепто-

^ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5

кокки, кишечная палочка, грибы и др.), но уже с другой антибактериальной резистентностью.
Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные "агрессивные" решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно "слишком дорого и сверхинформативно". С целью избавиться от стремления "лечить анализы" с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования беременных без жалоб.
Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия дает следующие результаты: у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой - кишечную палочку, у каждой пятой - микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщина считается здоровой и ни в каком лечении не нуждается. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).
Еще одним проявлением так называемой акушерской агрессии в женских консультациях является необоснованно широкое проведение дополнительных методов исследования. Речь идет о многочисленных ультразвуковых исследованиях, КТГ при наличии физиологически протекающей беременности. Таким образом, методы пренатальной диагностики должны использоваться не для того, чтобы что-то найти, а для того, чтобы подтвердить возникшие предположения о риске развития перинатальной патологии.
Каков выход из данной ситуации? Стратегия риска - выделение групп женщин, у которых беременность, и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Эти риски должны оцениваться по степени значимости в течение не только всей беременности, но, что очень важно, и во время родов ("интранатальный прирост"). В основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы как для матери, так и для плода, лежит недооценка или игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой деятельности и др.).
Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце III триместра беременности: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные подчас отделения патологии беременных. В частности, это относится к водянке беременных. По современным представлениям, нормальная прибавка массы тела у беременных колеблется в довольно широком диапазоне (от 5 до 18 кг) и обратно пропорциональна исходной массе тела.
Большая часть (80%) беременных, нуждающихся в лечении, могут успешно пользоваться услугами дневного стационара, экономя материальные и

финансовые средства родильного стационара, и не отрывая женщину от семьи.
У беременной, госпитализированной в отделения патологии беременности без убедительных на то оснований в конце беременности, один путь - в родильный блок. Считается, что у этой беременной различными методами, в первую очередь, должна быть подготовлена шейка матки. Затем следует амниотомия и родовозбуждение. Необходимо отметить, что амниотомию в отделении патологии беременных производят более чем у половины пациенток и не всегда обоснованно. Это и амниотомия при недостаточно зрелой шейке матки, под давлением диагноза (водянка, в лучшем случае - гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и др.). Следует подчеркнуть, что амниотомия при "незрелой" шейке матки значительно повышает частоту осложнений в родах и операции кесарева сечения. Экспертные оценки показывают, что каждое четвертое кесарево сечение является результатом акушерской агрессии.
Не находит должного понимания внедрение элементов новых перинатальных технологий: избыток стерилизирующих мероприятий (бритье, применение дезинфектантов у практически здоровых беременных) не оставляет шанса ни одному биотопу (лобковому, промежностному, влагалищному) выполнить свои защитные функции в родах и послеродовом периоде.
Нельзя оставить без внимания якобы решенный, но в то же время вечный вопрос - сколько в среднем должны продолжаться роды. Это вопрос стратегический, и потому неправильные ответы на него влекут за собой цепь неправильных действий.
По данным литературы, продолжительность родов у перво- и повторнородящих в конце XIX века составляла в среднем 20 и 12 ч соответственно, а к концу XX века - 13 и 7 ч. Анализируя временные параметры этой величины, можно считать, что в среднем каждое десятилетие продолжительность родов у первородящих уменьшалась почти на 1 ч, у повторнородящих - на 40 мин. Что же изменилось за это время? Генетически детерминированный, веками отлаженный физиологический процесс родов? Вряд ли. Антропометрические показатели женского организма, в частности родовых путей? Нет. Закономерный процесс развития научной мысли? Несомненно! Разумеется, большинство достижений акушерской науки и практики имеют благородную цель - снижение показателей перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности. Но анализ современного состояния акушерства показывает, что мы зачастую загоняем сами себя в тупик. Почему средние в мире значения длительности родов являются отправной точкой принятия чаще всего скоропалительных и в большинстве случаев неправильных решений у конкретной беременной (частота использования утеротонических препаратов в мире достигает 60%, и это только учтенные данные). Критерием правильного течения родов стало время, а не динамика родового процесса. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что женщины, начинающие родовой акт в родовспомогательном учрежде-

^ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5

нии, имеют более короткую продолжительность родов по сравнению с теми, кто поступает в середине первого периода родов. Следует отметить, что у 1-й группы рожениц регистрируется больше трудных родов, характеризуемых большим количеством всевозможных вмешательств и большей частотой кесарева сечения. Истинных цифр использования в родах запрещенных пособий (метод Кристеллера и др.) не знает никто.
Оценку акушерской ситуации с применением пособия Кристеллера описал Э. Бумм в 1917 г. Э. Бумм подчеркивал, что этот метод является самым агрессивным и опасным вмешательством в родах.
В настоящее время по предложению Французской ассоциации акушеров-гинекологов в Европейском союзе рассматривается вопрос о лишении права врача заниматься акушерской практикой во всех странах сообщества, если он заявит о применении им кристеллеровского пособия. Доложенная на последнем Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2006 г.) эта инициатива вызвала горячее одобрение делегатов.
Ретроспективный анализ родов, завершившихся травмами новорожденных, их реанимацией, включая ИВЛ, выявил главную ошибку: применение метода Кристеллера вместо не произведенного вовремя оперативного родоразрешения.
Строгих ограничительных рамок требуют вопросы оказания акушерского пособия с использованием эпизиотомии. Стремление к уменьшению длины разреза приводит к прямо противоположному результату: до 80% так называемых малых эпизиотомии превращаются в банальные разрывы промежности. Поэтому вместо зашивания резаной раны приходится зашивать рваную рану. В результате возникает несостоятельность мышц тазового дна у женщин молодого возраста. Установлено, что эпизиотомия при гипоксии плода не является радикальным методом ускорения родов, а при высокостоящей головке эта операция вообще не имеет смысла. Поэтому растущее количество случаев несостоятельности мышц тазового дна является следствием не только плохого восстановления промежности, но и так называемого щадящего, а зачастую ненужного ее рассечения.
Как известно, лидирующее место среди причин материнской смертности в России, как и в мире, занимают акушерские кровотечения. До сих пор не стихают дискуссии по поводу количества и качества инфузионной терапии при восполнении кровопотери в акушерстве. Старые воззрения по этому вопросу сейчас оцениваются критически. Сейчас уже не вызывает сомнений, что приоритетом инфузионной терапии является качественный состав переливаемых растворов. Особенно это касается инфузионной терапии у женщин с гестозом, при котором гипергидратация может привести к печальным последствиям. А отказ от таких "агрессивных" инфузионных сред, как желатиноль, гемодез, реополиглюкин и др. значительно снижает реализацию синдрома ДВС. Гидроксиэтилкрахмал, 0,9% раствор натрия хлорида, замороженная плазма должны стать основными инфузионными средами.

Но это является только частью проблемы успешного лечения акушерских кровотечений. Основные же моменты должны включать правильную оценку количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери, своевременную и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика) и постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза.
Основными причинами летальности при массивных акушерских кровотечениях являются нарушение вышеперечисленных моментов (запоздалый неадекватный гемостаз, неверная тактика инфузионной терапии, нарушение этапности оказания помощи).
Как ни странно, но даже такая банальная вещь, как оценка объема кровопотери, может сыграть решающую роль в исходе лечения самого кровотечения. К сожалению, оценка кровопотери практически всегда имеет субъективный характер.
Своевременное лечение гипотонического кровотечения с использованием всех необходимых компонентов позволяет успешно справиться с ситуацией уже на консервативном этапе оказания акушерской помощи. Обязательным условием является своевременная диагностика кровотечения. Многие судебные дела, возбужденные по поводу случаев материнской смертности, связаны именно с этим моментом. Затем необходима тщательная оценка объема кровопотери и расчет программы инфузионно-трансфузионной терапии (в зависимости от массы тела женщины) и ее коррекция в процессе лечения. Большое значение имеет многокомпонентное лечение, предусматривающее инвазивное вмешательство (ручное обследование стенок матки или биманулярная компрессия - забытые методы Снегирева и Соколова), применение системы для внутривенного введения растворов, введение утеротоников, контроль за гемодинамическими и гемостазиологическими показателями и, что немаловажно, постоянная оценка кровопотери (в процессе лечения).
В последнее время широкое применение для остановки гипотонического кровотечения получил внутриматочный гемостатический баллон. Назвать этот метод новым нельзя, так как первое упоминание о применении такого рода средств относится к середине XIX века (1855 г.). Однако применение современных материалов и растворов позволило еще раз обратиться к этому методу. Эффективность его составляет 82%.
Следующим фактором, часто приводящим к печальным исходам родов, является решение о переходе от консервативного к оперативному этапу лечения акушерского кровотечения. В большей степени он касается психологии врача: любыми способами оттянуть лапаротомию и удаление матки. Когда в РФ в 2001 г. в родах были оперативно удалены 3067 маток, в стране количество судебных исков по поводу лишения детородного органа превысило таковое по случаям материнской смертности. Так быть не должно. Какие имеются возможности остановки кровотечения на хирургическом этапе?

^ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ, 2007, № 5

Последовательность действий выглядит следующим образом:
- введение простенона в мышцу матки;
- ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки;
- наложение гемостатических компрессионных швов Б-Линча (В-Lynch) и Перейры;
- перевязка подвздошных артерий;
- ангиографическая эмболизация;
- и лишь затем ампутация или экстирпация матки.
В основе тактики лечения акушерских кровотечений всегда должен лежать органосохраняющий принцип. Это противоестественно, если женщина, поступившая в родильный стационар, выписывается без детородного органа. Конечно, есть исключение из правил, но то, что органосохраняющая тактика должна стать при лечении акушерских кровотечений приоритетом, сегодня не вызывает сомнений.
Еще одной причиной смерти в РФ являются аборты, вернее их осложнения. Несмотря на снижение за последнее десятилетие абсолютного числа абортов, они занимают 2-е место в структуре причин материнской смертности в России. Для этого есть свои причины. К сожалению, под влиянием социально-экономических факторов аборт в РФ остается основным методом регуляции рождаемости (частота использования в РФ высокоэффективных методов контрацепции в 3 раза ниже, чем в экономически развитых странах; кроме того, в России производится больше абортов, чем в европейских странах).
Для иллюстрации сложности взаимосвязи законодательных решений и реакции общества хотелось бы привести пример непродуманного решения об отмене большего числа (9 из 13) социальных показаний для прерывания беременности в поздние сроки, после чего количество криминальных абортов возросло на 30% (!), и не все они закончились благополучно. Запрещать аборты, не предложив ничего взамен, бессмысленно, необходимо комплексное решение проблемы.
До настоящего времени загадкой акушерства является гестоз. Современные научные исследования подошли уже, казалось бы, к последнему барьеру патогенетической цепочки этого осложнения беременности - к генетике, но до сих пор нет целостной картины развития гестоза. Ценой незнания являются жизни тысяч женщин, погибающих в мире, в том числе в России. Как это ни покажется странным, но гестоз, вероятно, самая легкоуправляемая причина материнской смертности. Вопрос в своевременной диагностике и адекватном лечении. Конечно, о лечении мы говорим условно - единственным успешным методом терапии этого ослож-

нения беременности является ее своевременное прерывание. Главной задачей является не допустить возникновение эклампсии, от которой собственно и умирают беременные. Золотым стандартом лечения является онкоосмотерапия, терапия в соответствии со степенью тяжести этого заболевания и родоразрешение по показаниям. Но остаются вопросы: как определить степень тяжести гестоза, как долго лечить, каким способом родоразрешить и т. д. Правильное решение этих вопросов и есть безопасность пациентки и врача.
Борьба с материнской смертностью остается и, конечно, останется приоритетом в работе акушерской службы, однако становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений в стране изменили социальное поведение и менталитет пациенток. Их осведомленность о современных методах родовспоможения, как это ни парадоксально, иногда ставит в неловкое положение некоторых врачей, не утруждающих себя самообразованием. Речь идет о современных перинатальных технологиях - комплексе -мероприятий, основанных на доказательной медицине. Не внедрять их там, где это возможно, - это, мягко говоря, недальновидно, а в некоторых ситуациях и преступно (вспышки инфекционных заболеваний), Чем хуже санитарно-техническое состояние акушерского стационара, тем больше он нуждается в совместном пребывании матери и ребенка, в исключительно грудном вскармливании, в ранней выписке. Теоретически это знают все, практически - нежелание что-то менять порождает нагромождение заблуждений.
Мы уже говорили выше, что каждый десятый случай материнской смерти в мире происходит по вине врача. Как же обезопасить пациентку, а также и самого врача от последствий некомпетентных действий? Самый дешевый, но чрезвычайно эффективный способ - разработка соответствующих стандартов и протоколов. В современном информационном мире без этого работать уже невозможно. В первую очередь речь идет о протоколах лечения акушерских кровотечений, ведения беременных с гестозом, с дородовым излитием околоплодных вод, ведения родов при наличии рубца на матке и др., в дальнейшем - по каждой акушерское ситуации.
В заключение необходимо отметить, что в это» сообщении освещено лишь небольшое количестве актуальных вопросов и проблем акушерской практики, остро нуждающихся в решении, пересмотре и критической оценке. Дальнейшие исследовании этой острой проблемы позволят существенно улучшить важнейшие показатели акушерской службы) целом.

Детерминированность материнской смертности среднегодовым подушевым доходом (СПД) доказана давно. Так, в Уганде СПД равен 100 долл. США, показатель материнской смертности - 1100 на 100 000 живорожденных; в Египте СПД - 400 долл. США, материнская смертность - 100. Таким образом, естественным путем снижения материнской смертности является повышение благосостояния государства. Это относится и к странам, где отсутствует государственная система охраны материнства и детства.

Статистические данные свидетельствуют о том, что более полумиллиона женщин во всем мире ежегодно умирают, не выполнив предназначенную природой функцию - воспроизведение потомства. Следует при этом отметить, что каждый десятый случай материнской смертности в той или иной степени является следствием врачебных ошибок. Именно врачебные ошибки (настоящие или мнимые) становятся реальной опасностью для врача, подвергаемого не только юридическому преследованию и санкциям страховых компаний, но и "прессингу" общества.

В целом количество судебных исков к врачам возросло за последние 4 года более чем в 5 раз. В этом отношении интересны два факта. Первый - встречных исков от врачей акушеров-гинекологов к истцам не было вообще. Второй - в анонимном анкетировании врачей-гинекологов Московской области (А. Л. Гридчик, 2000) на вопрос: как часто Вы были прямым или косвенным виновником материнской смертности, врачи ответили весьма различно в зависимости от опыта работы. Виновными считали себя 15% врачей со стажем до 15 лет, 43% со стажем 16-25% лет и 50% со стажем более 25 лет.

Известно, что врачебные ошибки бывают разные. Во-первых, это грубейшие нарушения общепризнанных норм, правил, протоколов вследствии низких профессиональных знаний медицинского персонала. Во-вторых, "строгое" соблюдение этих же общепризнанных норм, правил, протоколов и т. д. Ситуация парадоксальная.

Как и любая наука, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это характерно для любой научной отрасли, однако при этом надо иметь в виду, что беременность и роды - физиологический процесс, а не совокупность диагнозов. Поэтому любые вмешательства в этой области должны предприниматься только в крайних случаях. Однако в последние десятилетия отмечается большой информационный бум, что проявляется возникновением разноречивых теорий, представлений, предложений по тактике ведения беременности и родов. В этих условиях практическим врачам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе одних положений или, напротив, риске для матери и плода - других: какова эффективность тех или иных методов ведения беременности и родов, какова степень их агрессивности для матери и плода, как они влияют на здоровье ребенка в будущем.

На современном этапе развития акушерства существует целый ряд ошибочных, не обоснованных научно представлений и подходов, последствия которых в большинстве случаев можно охарактеризовать как проявления "акушерской агрессии". Последняя иногда становится "нормой" ведения бере¬менности и родов, к сожалению, не всегда с благоприятным исходом. Для примера хотелось бы привести данные по Нидерландам: частота применения окситоцина при ведении родов врачами в 5 раз выше, чем при ведении родов средним медицинским персоналом, а частота кесарева сечения в 3 раза выше во врачебных стационарах.

В России на фоне острейшей проблемы воспро¬изводства населения в 2005 г. от причин, связанных с беременностью и родами, умерли более 400 женщин. Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации за последнее десятилетие вселяет сдержанный оптимизм. Что касается структуры причин материнской смертности, то она полностью соответствует мировой, которая на 95% "обеспечивается" странами Африки и Азии (кровотечения, аборты - 70%, сепсис, гестоз).

Причинами столь неблагоприятных исходов беременности и родов для матери и плода в немалой степени является так называемая акушерская агрессия.

Акушерская агрессия - ятрогенные, научно необоснованные действия, направленные, якобы, на пользу, а в результате приносящие матери и плоду только вред. Это приводит к увеличению осложне¬ний беременности и родов, росту перинатальной смертности, младенческой и материнской заболе¬ваемости и смертности. В связи с этим возникает закономерный вопрос о так называемом безопасном акушерстве.

Безопасное акушерство - это совокупность научно обоснованных подходов, основанных на достижениях современной науки и практики. Общая цель безопасного акушерства в первую очередь заключается в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Однако это положение в настоящее время является недостаточным.

В последние десятилетия произошли революционные изменения во всех сферах жизни нашего общества. Современные социально-экономические условия выдвигают новые требования к организации здравоохранения. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих деятельность любого учреждения здравоохранения.

Становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений также изме¬нили социальное поведение пациентов и способствовали становлению социального контроля качества оказания медицинских услуг.

Поэтому важнейшей особенностью современного здравоохранения является усиление тенденций правовой регламентации медицинской деятельности. Одним из направлений правовой реформы в здравоохранении должно стать определение мер ответственности за неисполнение или формальное исполнение законодательства для всех органов здравоохранения, участвующих в обеспечении конституционного права граждан на получение соответствующей медицинской помощи, а применительно к врачу-гражданину - обеспечение его конституционных прав и профессиональной деятельности, включая страхование ответственности.

Риск развития неблагоприятных исходов беременности и родов или развития правовых конфликтов сопровождают «заинтересованные стороны» - врача и пациентку - с первых дней беременности, а иногда распространяются и на период предгравидарной подготовки.

Ненавязчивая «агрессия» нередко начинается с первой же явки беременной в женскую консультацию. Это относится к лишним, порой дорогостоящим исследованиям и анализам, а также к лечению. Назначение стандартного комплекса препаратов (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и т. п.) зачастую заменяют патогенетически обоснованную терапию. Так, например, при угрожающем прерывании беременности ранних сроков во всех случаях без соответствующего обследования назначают препараты прогестерона, гинипрал и другие, что обходится свыше полмиллиарда рублей.

Отдельно следует сказать о биотопе влагалища - самой незащищенной от врачебных действий области репродуктивной системы. Стало повсеместным стремление врача выявить наличие любых видов инфекций во влагалищном содержимом, на¬значая при этом неадекватное лечение (дезинфектанты, мощные антибиотики без определения чувствительности к ним и т. д.). Не меньшей ошибкой является стремление восстановить эубиоз влагалища. Как известно, «природа не терпит пустоты», поэтому после антибактериальной терапии микробиологическая ниша быстро заселяется теми же микроорганизмами, на которые в лучшем случае было направлено лечение (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и др.), но уже с другой антибактериальной резистентностью.

Качественная ПЦР дает немало неправильной информации, заставляющей врача принимать те или иные "агрессивные" решения. Поэтому в США это исследование проводят в 6 раз реже, чем в РФ, по той причине, что оно "слишком дорого и сверхинформативно". С целью избавиться от стремления "лечить анализы" с 2007 г. в США было запрещено даже проведение бактериоскопического исследования беременных без жалоб.

Изучение эволюции состава биотопа половых путей за последние десятилетия дает следующие результаты: у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы и кандиды, у каждой четвертой - кишечную палочку, у каждой пятой - микоплазмы. Если КОЕ этих возбудителей не превышает 10 5 , а КОЕ лактобактерий составляет более 10 7 и при этом нет клинических проявлений воспаления, то женщина считается здоровой и ни в каком лечении не нуждается. Этой важной информации качественная ПЦР не дает. Она информативна только при обнаружении микроорганизмов, которые практически должны отсутствовать во влагалище (бледная трепонема, гонококки, хламидии, трихомонады и др.).

Еще одним проявлением так называемой акушерской агрессии в женских консультациях является необоснованно широкое проведение дополнительных методов исследования. Речь идет о многочисленных ультразвуковых исследованиях, КТГ при наличии физиологически протекающей беременности. Таким образом, методы пренатальной диагностики должны использоваться не для того, чтобы что-то найти, а для того, чтобы подтвердить возникшие предположения о риске развития перинатальной патологии.

Каков выход из данной ситуации? Стратегия риска - выделение групп женщин, у которых беременность, и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Эти риски должны оцениваться по степени значимости в течение не только всей беременности, но, что очень важно, и во время родов ("интранатальный прирост"). В основе многих родов, имевших неблагоприятные исходы как для матери, так и для плода, лежит недооценка или игнорирование интранатальных факторов риска (патологический прелиминарный период, мекониальные воды, аномалии родовой дея¬тельности и др.).

Требует пересмотра и тактика ведения беременных в конце III триместра беременности: необоснованная госпитализация в чрезвычайно перегруженные подчас отделения патологии беременных. В частности, это относится к водянке беременных. По современным представлениям, нормальная прибавка массы тела у беременных колеблется в довольно широком диапазоне (от 5 до 18 кг) и обратно пропорциональна исходной массе тела.

Большая часть (80%) беременных, нуждающихся в лечении, могут успешно пользоваться услугами дневного стационара, экономя материальные и финансовые средства родильного стационара, и не отрывая женщину от семьи.

У беременной, госпитализированной в отделения патологии беременности без убедительных на то оснований в конце беременности, один путь - в родильный блок. Считается, что у этой беременной различными методами, в первую очередь, должна быть подготовлена шейка матки. Затем следует амниотомия и родовозбуждение. Необходимо отметить, что амниотомию в отделении патологии беременных производят более чем у половины пациенток и не всегда обоснованно. Это и амниотомия при недостаточно зрелой шейке матки, под давлением диагноза (водянка, в лучшем случае - гестоз, сомнительное перенашивание, плацентарная недостаточность при массе плода 3 кг и более и др.). Следует подчеркнуть, что амниотомия при «незрелой» шейке матки значительно повышает частоту осложнений в родах и операции кесарева сечения. Экспертные оценки показывают, что каждое четвертое кесарево сечение является результатом акушерской агрессии.

Не находит должного понимания внедрение элементов новых перинатальных технологий: избыток стерилизирующих мероприятий (бритье, применение дезинфектантов у практически здоровых беременных) не оставляет шанса ни одному биотопу (лобковому, промежностному, влагалищному) выполнить свои защитные функции в родах и послеродовом периоде.

Нельзя оставить без внимания якобы решенный, но в то же время вечный вопрос - сколько в среднем должны продолжаться роды. Это вопрос стратегический, и потому неправильные ответы на него влекут за собой цепь неправильных действий.

По данным литературы, продолжительность родов у перво- и повторнородящих в конце XIX века составляла в среднем 20 и 12 ч соответственно, а к концу XX века - 13 и 7 ч. Анализируя временные параметры этой величины, можно считать, что в среднем каждое десятилетие продолжительность родов у первородящих уменьшалась почти на 1 ч, у повторнородящих - на 40 мин. Что же изменилось за это время? Генетически детерминированный, веками отлаженный физиологический процесс родов? Вряд ли. Антропометрические показатели женского организма, в частности родовых путей? Нет. Закономерный процесс развития научной мысли? Несомненно! Разумеется, большинство достижений акушерской науки и практики имеют благородную цель - снижение показателей перинатальной смертности, материнской заболеваемости и смертности. Но анализ современного состояния акушерства показывает, что мы зачастую загоняем сами себя в тупик. Почему средние в мире значения длительности родов являются отправной точкой принятия чаще всего скоропалительных и в большинстве случаев неправильных решений у конкретной беременной (частота использования утеротонических препаратов в мире достигает 60%, и это только учтенные данные). Критерием правильного течения родов стало время, а не динамика родового процесса. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что женщины, начинающие родовой акт в родовспомогательном учреждении, имеют более короткую продолжительность родов по сравнению с теми, кто поступает в середине первого периода родов. Следует отметить, что у 1-й группы рожениц регистрируется больше трудных родов, характеризуемых большим количеством всевозможных вмешательств и большей частотой кесарева сечения. Истинных цифр использования в родах запрещенных пособий (метод Кристеллера и др.) не знает никто.

Оценку акушерской ситуации с применением пособия Кристеллера описал Э.Бумм в 1917 г. Э.Бумм подчеркивал, что этот метод является самым агрессивным и опасным вмешательством в родах.

В настоящее время по предложению Французской ассоциации акушеров-гинекологов в Европейском союзе рассматривается вопрос о лишении права врача заниматься акушерской практикой во всех странах сообщества, если он заявит о применении им кристеллеровского пособия. Доложенная на последнем Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (FIGO, 2006 г.) эта инициатива вызвала горячее одобрение делегатов.

Ретроспективный анализ родов, завершившихся травмами новорожденных, их реанимацией, включая ИВЛ, выявил главную ошибку: применение метода Кристеллера вместо не произведенного вовремя оперативного родоразрешения.

Строгих ограничительных рамок требуют вопросы оказания акушерского пособия с использованием эпизиотомии. Стремление к уменьшению длины разреза приводит к прямо противоположному результату: до 80% так называемых малых эпизиотомии превращаются в банальные разрывы промежности. Поэтому вместо зашивания резаной раны приходится зашивать рваную рану. В результате возникает несостоятельность мышц тазового дна у женщин молодого возраста. Установлено, что эпизиотомия при гипоксии плода не является радикальным методом ускорения родов, а при высокостоящей головке эта операция вообще не имеет смысла. Поэтому растущее количество случаев несостоятельности мышц тазового дна является следствием не только плохого восстановления промежности, но и так называемого щадящего, а зачастую ненужного ее рассечения.

Как известно, лидирующее место среди причин материнской смертности в России, как и в мире, занимают акушерские кровотечения. До сих пор не стихают дискуссии по поводу количества и качества инфузионной терапии при восполнении кровопотери в акушерстве. Старые воззрения по этому вопросу сейчас оцениваются критически. Сейчас уже не вызывает сомнений, что приоритетом инфузионной терапии является качественный состав переливаемых растворов. Особенно это касается инфузионной терапии у женщин с гестозом, при котором гипергидратация может привести к печальным последствиям. А отказ от таких "агрессивных" инфузионных сред, как желатиноль, гемодез, реополиглюкин и др. значительно снижает реализацию синдрома ДВС. Гидроксиэтилкрахмал, 0,9% раствор натрия хлорида, замороженная плазма должны стать основными инфузионными средами.

Основными причинами летальности при массивных акушерских кровотечениях являются нарушение вышеперечисленных моментов (запоздалый неадекватный гемостаз, неверная тактика инфузионной терапии, нарушение этапности оказания помощи).

Как ни странно, но даже такая банальная вещь, как оценка объема кровопотери, может сыграть решающую роль в исходе лечения самого кровотечения. К сожалению, оценка кровопотери практически всегда имеет субъективный характер.

Своевременное лечение гипотонического кровотечения с использованием всех необходимых компонентов позволяет успешно справиться с ситуацией уже на консервативном этапе оказания акушерской помощи. Обязательным условием является своевременная диагностика кровотечения. Многие судебные дела, возбужденные по поводу случаев материнской смертности, связаны именно с этим моментом. Затем необходима тщательная оценка объема кровопотери и расчет программы инфузионно-трансфузионной терапии (в зависимости от массы тела женщины) и ее коррекция в процессе лечения. Большое значение имеет многокомпонентное лечение, предусматривающее инвазивное вмешательство (ручное обследование стенок матки или биманулярная компрессия - забытые методы Снегирева и Соколова), применение системы для внутривенного введения растворов, введение утеротоников, контроль за гемодинамическими и гемостазиологическими показателями и, что немаловажно, постоянная оценка кровопотери (в процессе лечения).

В последнее время широкое применение для остановки гипотонического кровотечения получил внутриматочный гемостатический баллон. Назвать этот метод новым нельзя, так как первое упомина¬ние о применении такого рода средств относится к середине XIX века (1855 г.). Однако применение современных материалов и растворов позволило еще раз обратиться к этому методу. Эффективность его составляет 82%.

Следующим фактором, часто приводящим к печальным исходам родов, является решение о переходе от консервативного к оперативному этапу лечения акушерского кровотечения. В большей степени он касается психологии врача: любыми способами оттянуть лапаротомию и удаление матки. Когда в РФ в 2001 г. в родах были оперативно удалены 3067 маток, в стране количество судебных исков по поводу лишения детородного органа превысило таковое по случаям материнской смертности. Так быть не должно. Какие имеются возможности остановки кровотечения на хирургическом этапе?

Последовательность действий выглядит следующим образом:

введение простенона в мышцу матки;
ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки;
наложение гемостатических компрессионных швов Б-Линча (В-Lynch) и Перейры;
перевязка подвздошных артерий;
ангиографическая эмболизация;
и лишь затем ампутация или экстирпация матки.

В основе тактики лечения акушерских кровотечений всегда должен лежать органосохраняющий принцип. Это противоестественно, если женщина, поступившая в родильный стационар, выписывается без детородного органа. Конечно, есть исключение из правил, но то, что органосохраняющая тактика должна стать при лечении акушерских кровотечений приоритетом, сегодня не вызывает сомнений.

Еще одной причиной смерти в РФ являются аборты, вернее их осложнения. Несмотря на снижение за последнее десятилетие абсолютного числа абортов, они занимают 2-е место в структуре причин материнской смертности в России. Для этого есть свои причины. К сожалению, под влиянием социально-экономических факторов аборт в РФ остается основным методом регуляции рождаемости (частота использования в РФ высокоэффективных методов контрацепции в 3 раза ниже, чем в экономически развитых странах; кроме того, в России производится больше абортов, чем в европейских странах).

Для иллюстрации сложности взаимосвязи законодательных решений и реакции общества хотелось бы привести пример непродуманного решения об отмене большего числа (9 из 13) социальных показаний для прерывания беременности в поздние сроки, после чего количество криминальных абортов возросло на 30% (!), и не все они закончились благополучно. Запрещать аборты, не предложив ничего взамен, бессмысленно, необходимо комплексное решение проблемы.

До настоящего времени загадкой акушерства является гестоз. Современные научные исследования подошли уже, казалось бы, к последнему барьеру патогенетической цепочки этого осложнения беременности - к генетике, но до сих пор нет целостной картины развития гестоза. Ценой незнания являются жизни тысяч женщин, погибающих в мире, в том числе в России. Как это ни покажется странным, но гестоз, вероятно, самая легкоуправляемая причина материнской смертности. Вопрос в своевременной диагностике и адекватном лечении. Конечно, о лечении мы говорим условно - единственным успешным методом терапии этого осложнения беременности является ее своевременное прерывание. Главной задачей является не допустить возникновение эклампсии, от которой собственно и умирают беременные. Золотым стандартом лечения является онкоосмотерапия, терапия в соответствии со степенью тяжести этого заболевания и родоразрешение по показаниям. Но остаются вопросы: как определить степень тяжести гестоза, как долго лечить, каким способом родоразрешить и т. д. Правильное решение этих вопросов и есть безопасность пациентки и врача.

Борьба с материнской смертностью остается и, конечно, останется приоритетом в работе акушерской службы, однако становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений в стране изменили социальное поведение и менталитет пациенток. Их осведомленность о современных методах родовспоможения, как это ни парадоксально, иногда ставит в неловкое положение некоторых врачей, не утруждающих себя самообразованием. Речь идет о современных перинатальных технологиях - комплексе мероприятий, основанных на доказательной медицине. Не внедрять их там, где это возможно, - это, мягко говоря, недальновидно, а в некоторых ситуациях и преступно (вспышки инфекционных заболеваний), Чем хуже санитарно-техническое состояние акушерского стационара, тем больше он нуждается в совместном пребывании матери и ребенка, в исключительно грудном вскармливании, в ранней выписке. Теоретически это знают все, практически - нежелание что-то менять порождает нагромождение заблуждений. Мы уже говорили выше, что каждый десятый случай материнской смерти в мире происходит по вине врача. Как же обезопасить пациентку, а также и самого врача от последствий некомпетентных действий? Самый дешевый, но чрезвычайно эффективный способ - разработка соответствующих стандартов и протоколов. В современном информационном мире без этого работать уже невозможно. В первую очередь речь идет о протоколах лечения акушерских кровотечений, ведения беременных с гестозом, с дородовым излитием околоплодных вод, ведения родов при наличии рубца на матке и др., в дальнейшем - по каждой акушерское ситуации.

В заключение необходимо отметить, что в этом сообщении освещено лишь небольшое количество актуальных вопросов и проблем акушерской практики, остро нуждающихся в решении, пересмотре и критической оценке. Дальнейшие исследования этой острой проблемы позволят существенно улучшить важнейшие показатели акушерской службы в целом.

Судебная практика показывает: в России истцы-пациенты все чаще выигрывают дела о врачебных ошибках, получая большие компенсации от медицинских учреждений. Но вот прецедентов, когда наказаны и врачи-виновники, и сама больница, в России все еще немного. Ведь на стражу своих коллег, замаравших белые халаты, стеной встают чиновники от здравоохранения и коллеги… Корпоративная солидарность у медиков самая высокая. Как прошибить эту стену?!

Непогрешимых нет!

Врачебная ошибка. Конечно, любой из читателей хоть раз в жизни слышал это словосочетание. Тем большим удивлением будет узнать, что это вовсе не юридический и даже не медицинский термин. Не закреплен он ни в одном законе.

Россия, вообще, — одна из немногих европейских стран, где не ведется точной статистики врачебных ошибок (в первую очередь, из-за расплывчатости самого этого понятия в нашей стране). Есть лишь примерные оценки. Так, юрист Татьяна Семина из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева ссылается на данные Минздрава России: количество пострадавших по вине медицинских работников может достигать 50 тысяч человек ежегодно.

Верится, конечно, с трудом. Особенно учитывая, что в это число включены пациенты, пострадавшие от неправильно поставленного диагноза, неверного лечения, а также плохой организации медицинского обслуживания в целом, безалаберности отдельно взятого врача. Стоит вспомнить только последние громкие скандалы. В Калининграде, например, где врач-педиатр отказалась подниматься к маленькому пациенту, потому что в доме был сломан лифт. Мальчика выволокли к ней в холодный подъезд и там она его слушала и ставила диагноз. Дикость просто! Теперь местный горздрав проводит проверку.

Или случай на Камчатке, который обсуждала вся страна. Автомобиль местной жительницы перегородил дорогу скорой помощи и врачи сидели в машине, отказавшись идти к пациенту. Парень так и скончался не дождавшись помощи врачей. Во всем обвинили даму автовладелицу. Но самое главное в этой истории то, что медикам было наплевать, что они не могут попасть к больному. Это что, врачебная ошибка? Или какой-то другой диагноз беспомощности нашей медицины?

Как подчеркивает Татьяна Семина, Россия по показателю врачебных ошибок еще далеко не впереди планеты всей. Так, еще в 2000 году ученые Института медицины (он входит в Национальную академию наук США) опубликовали исследование «Человеку свойственно ошибаться», согласно которому, каждый год в американских больницах из-за медицинских ошибок… погибает до 100 тысяч человек. Основная причина смертей — это неправильный выбор препарата либо его дозировки.

С тех пор ситуация в американском здравоохранении лишь ухудшилась. Прошлой весной в США колоссальный резонанс приобрел доклад ученых из Университета Джона Хопкинса: они подсчитали, что лишь в 2013 году из-за медицинских ошибок в стране погибли 250 тысяч человек (это каждый десятый умерший пациент)! То есть это третья по распространенности причина смерти — после болезней сердца и рака.

А вот в России, к сожалению, на сей счет нет не только точной официальной статистики, но даже и компетентных научных исследований. Наверняка, цифры бы зашкаливали далеко за те 50 тысяч пострадавших пациентов, о которых вскользь упоминает Минздрав.

Причем, казалось бы, чем более совершенной становится медицина, тем меньше должно быть ошибок. На деле же все наоборот. Почему?

Во-первых, все более сложная диагностическая техника сложнее в эксплуатации: она чаще ломается, требует более жесткого и частого метрологического контроля.

Во-вторых, постоянно появляются новые болезни. И за счет этого работа медика становится все более узкоспециализированной. Поэтому если у пациента сложное, комплексное, сочетанное заболевание, то «узкий» специалист попросту не способен поставить точный диагноз. Если не спросит совета коллег или не соберет консилиум. Но часто ли делают это доктора, уверенные в своей непогрешимости?!

Человек — ничто, главное — «палка» в отчете

В российских реалиях ко всем этим причинам добавляется еще и нехватка кадров, скудость зарплат, перегруженность медицинского персонала… Да и просто бюрократические глупости.

Взять пример, хорошо известный в медицинских кругах (но, разумеется, не среди пациентов). Россия безнадежно отстала от прочих стран в лечении одного из самых распространенных гинекологических заболеваний — миомы матки. Почти 70% операций в российской гинекологии — это удаление матки по поводу миомы.

Такую калечащую операцию, по статистике, пережила каждая третья женщина после сорока (то есть, к слову говоря, еще детородного возраста). А при тяжелых операциях неизменно высок и уровень осложнений и врачебных ошибок. В то время как в развитых странах от хирургического лечения миомы отказались давно… в пользу терапевтического. Стоит ли говорить, что и процент врачебных ошибок при этом намного ниже!

Почему же в России продолжают использовать заведомо устаревшие технологии?! Да потому что в противном случае хирурги в гинекологических отделениях будут сидеть без работы. Вниз пойдут и показатели «хирургической нагрузки» больниц. У нас ведь в здравоохранении что главное: не живой человек, а палочка в статистическом отчете.

Еще один столь же типичный пример приводит заведующий лабораторией «Проблемы информационного и правового обеспечения здравоохранения» Московского медицинского университета Андрей Рагозин . Речь — о лечении такого распространенного сердечного заболевания, как мерцательная аритмия. В России ею страдает почти 2,5 млн человек, и это одна из частых причин инсультов.

Практически все больные по назначению врачей-кардиологов пьют препараты-антиаритмики — пожизненно, ежедневно, добровольно отдавая фармацевтическим компаниям миллиарды рублей… В то же время во всем мире давно признали, что одними пилюлями излечить мерцательную аритмию невозможно. Можно лишь «залечить».

Зато используют способ, гарантирующий высочайший процент полного излечения, говорит Рагозин, — это хирургическая операция «Лабиринт Кокса». Суть проста: разрушают нервные пучки, которые несут к сердечной мышце «неверные» электрические сигналы. И все! Операция несложная, ведь сердца даже не касается скальпель хирурга, вместо него используют радио- и микроволны, лазер, ультразвук… В России же эта методика не нашла распространения из-за сильнейшего фармацевтического лобби.

Врачи своих ошибок не признают

Обсуждать врачебные ошибки в медицинской среде по-прежнему (как в дикие времена Средневековья) считается чем-то зазорным. А признавать их — и вовсе профессиональным позором. Это и есть пресловутая «корпоративная солидарность». Противостоит ей сплоченное движение в защиту прав пациентов, которое крепнет во всем мире (на фоне чудовищной статистики смертей от рук эскулапов).

Директор исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза» из Санкт-Петербурга Александр Балло приводит такие данные: в тройку медицинских специальностей, где врачебные ошибки встречаются чаще всего, в России входят стоматология, хирургия, акушерство и гинекология.

Самая крупная в истории страны компенсация за врачебную ошибку была выплачена жительнице Санкт-Петербурга два года назад — 15 миллионов рублей. Эту сумму выплатила клиника акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского университета имени академика Павлова, врачи которой погубили новорожденного ребенка.

Принимая роды, горе-доктора вызвали у женщины разрыв матки, а у младенца — необратимые повреждения головного мозга. Ребенок впал в кому и умер. Безутешная мать сумела добиться судебного решения о выплате 15 миллионов. Клиника, ясное дело, пыталась обжаловать этот вердикт, но, к счастью, безуспешно…

Несомненно, отвечать за врачебные ошибки своих сотрудников должны не только клиники — рублем, но и сами горе-доктора — собственной профессией и свободой. И таких примеров в России, к счастью, все больше. На днях резонансный приговор был вынесен в Ставропольском крае, где виновными в смерти младенца признаны сразу трое медиков из Советской ЦРБ — это заведующий отделением анестезиологии-реанимации Идрис Идрисов , врач анестезиолог-реаниматолог Диана Григорьянц и медсестра Наталья Кузнецова .

«Свободной прессе» удалось выяснить подробности совершенного ими преступления. В июне 2015 года в больницу доставили девочку Юлию, которая жаловалась на боли в животе. Хирург поставил диагноз: «Острый аппендицит», ребенка прооперировали, а затем перевели в палату интенсивной терапии, где подключили к дыхательному аппарату для спонтанного пробуждения и вентиляции легких.

Однако девочка так и не пришла в сознание, и на следующий день умерла. Экстренно приехавшая в Зеленокумск комиссия из краевого Минздрава подтвердила: ребенок умер из-за врачебной ошибки, поскольку анестезиолог неверно установил аппарат искусственной вентиляции легких.

В июне прошлого года Ленинский районный суд Ставрополя обязал больницу выплатить старшей сестре погибшей компенсацию морального вреда. Впрочем, больничные юристы изловчились и направили в суд жалобу: приостановить выплату компенсации, пока расследуется уголовное дело в отношении медиков (всем троим вменяли ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»). Ход не удался.

Само же уголовное дело в Советском районном суде рассматривалось мучительно долго — с апреля прошлого года. И лишь 29 декабря судья Андрей Соловьянов провозгласил приговор (впрочем, удививший необычайной мягкостью): медики отправятся в колонию-поселение на срок от года до полутора лет. Правда, после освобождения они два года не вправе заниматься медицинской деятельностью.

Судебная практика показывает, что с каждым годом все чаще истцы-пациенты — выигрывают дела о врачебных ошибках, получая компенсации от медицинских учреждений. Но вот судебных прецедентов, когда наказаны и врачи-виновники, и сама больница, в России все еще не так много. Ведь на стражу своих коллег стеной встают и чиновники от здравоохранения, и судебно-медицинские эксперты…

Но и профессионалов, грамотно отстаивающих права пациентов, в России все больше. Самые известные общественные организации, которые работают в этом направлении, — это «Лига защитников пациентов» (существует с 2000 года, некогда имела представительства в девяти регионах, из которых сегодня остались лишь три: в Ярославле, Пензе и Тольятти) и «Общество защиты прав потребителей медицинских услуг» (действует с 2006 года).

Помните! Если вы или ваши близкие стали жертвой врачебной ошибки, немедленно обращайтесь за помощью к профессиональным юристам и в правозащитные организации. Они помогут вам грамотно составить жалобы в прокуратуру, Росздравнадзор и Минздрав, а также гражданские иски в суд. Доктора, лишающие людей здоровья, должны быть наказаны строго и показательно!

Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год

библиографическое описание:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

html код:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

код для вставки на форум:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

wiki:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

В краевом бюро судебно-медицинских экспертиз за 2003 год проведено 25 комиссионных экспертиз, с привлечением в качестве эксперта акушера-гинеколога.

Из г. Хабаровска - 20 экспертиз
Из районов Хабаровского края - 4
Из других областей - 1

Основными вопросами задаваемыми органами прокуратуры и милиции практически во всех делах были следующие:

Имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи больной.
Имелось ли место нарушение действующих инструкций и приказов при оказании медицинской помощи.
Правильно ли и своевременно был установлен диагноз заболевания.
Правильно и в соответствии с установленным диагнозом проводилось медикаментозное и иное лечение.
Какова причина смерти, находится ли в прямой причинной связи исход заболевания с действиями врача и мед. персонала, исполнением их профессиональных дел.

При этом в распоряжении экспертов были представлены истории болезней, индивидуальные карты беременных, истории родов, амбулаторные карты больных.

После проведения экспертиз в отдельных случаях были выявлены дефекты в лечении потерпевших, организационные ошибки. Обращало внимание, что в ряде медицинских документов было небрежное ведение их, не читаемость некоторых записей.

Наибольшее количество за 2003 год (12) было проведено по поводу осложнений возникших в результате парентерального введения 5% раствора глюкозы в ряде лечебных учреждений г. Хабаровска. Все случаи, за исключением одного, закончились благоприятным исходом для больных. При этом были выявлены некоторые организационные ошибки. Получив экстренное извещение, старшие сестры уничтожили в большинстве случаев растворы этой серии, оставив незначительное количество для проведения экспертиз. Были выявлены нарушения санитарно-эпидемиологического режима, хранение растворов на полу, без поддонов, недалеко от входа. По поводу лечения, постановки диагноза, лечения дефектов и нарушений не было выявлено.

Определенный интерес представляет экспертиза, направленная из области А. В деле было, помимо поставленных вопросов о качестве лечения, были поставлены вопросы о восполнении материального и морального ущерба. Перед экспертами были поставлены вопросы о причинах возникновения травматического повреждения сочленений таза, которые по мнению истицы возникли от непрофессиональных действий врачей, принимавших роды. Во время проведения экспертизы экспертами решался вопрос о том, действительно ли у больной был разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений.

На основании тщательного анализа, представленных документов, рентгенологических исследований, литературы по данному вопросу, комиссия пришла к выводу, что у женщины был не разрыв лонного сочленения, (то есть травмы, как таковой, вообще не было), а симфизиолизис который развился в результате физиологических процессов и присоединившейся к нему воспалительный процесс лонного сочленения (симфизит) и крестцово-подвздошного сочленения (сакроилиит). Комиссия так же установила, что причиной связи между действиями врача (давления на живот руками) нет.

Тем не менее экспертами были выявлены недостатки ведения родов: не отмечена степень перинатального риска, не отмечено в клиническом диагнозе состояние лонного сочленения до родов (расхождение лонных костей во время беременности), не вынесен диагноз: Диастазы прямых мышц живота. Имелись расхождения в определении сроков беременности и массы плода. Комиссией отмечено при оказании медицинской помощи во втором периоде родов примененных приемов, не регламентированных приказами Минздрава РФ, не поставлен вопрос о плановом кесаревом сечении (учитывая течение беременности, состояния плода и других данных).

Определенный интерес представляет экспертиза по поводу развития тяжелого гнойно-септического осложнения, приведшего к развитию тяжелых ятрогенных осложнений и утяжелению группы инвалидности (согласно предварительного следствия). На основании изучения медицинских документов экспертная комиссия пришла к выводу, что выставленный больной клинический диагноз «быстрорастущая миома» не вызывает сомнений, больная нуждалась в специализированной гинекологической мед. помощи (оперативное лечение). Вместе с тем, комиссия считает, что имеющаяся у больной тяжелая патология левой нижней конечности (остеогенная саркома левого бедра) способна завуалировать клинические проявления других заболеваний или патологических состояний, или осложнений. Комиссия считает, что данный клинический случай неординарен и диктовал необходимость врачебного консилиума (в составе: гинекологов, травматологов, хирургов, фармакологов и администрации мед. учреждения) для выработки единого мнения по плану ведения больной, которое должно быть отражено в истории болезни. При планировании оперативного лечения больной не проведено полное специальное гинекологическое обследование (кольпоскопия, РДВ, с последующим гистологическим исследованием соскоба, нет мазков на цитологию). Комиссия подчеркивает, что в любом учреждении ответственным за проведение обследований и лечения больной является лечащий врач. Планирование объема оперативного лечения решает лечащий врач совместно с зав. отделением или ответственным за работу в отделении сотрудником кафедры.

Комиссия считает, что возникшая в послеоперационном периоде температурная реакция, отсутствие изменений при влагалищном исследовании, могли привести к мысли о связи температуры у больной в послеоперационном периоде с имевшимся у больной заболеванием левого бедра.

На основании документов представленных на экспертизу, комиссия считает, что выставленный диагноз после осмотра хирурга и инфекциониста: перитонит с явлениями выраженной интоксикации требовал экстренного оперативного лечения. Ушивание дефекта сигмовидной кишки при гнойном перитоните является обязательным этапом оперативного вмешательства.

Комиссия также считает, что послеоперационные осложнения обусловлены в первую очередь у больной ее тяжелым онкологическим заболеванием (саркома бедра), сопровождающимся иммунодефицитом, что явилось благоприятным фоном для развития воспалительного процесса в малом тазу. Комиссия считает, что между неполным объемом диагностических мероприятий до проведения плановой операций, выбранным объемом операции с одной стороны, и развитием послеоперационных осложнений с другой стороны прямой причинно-следственной связи не усматривается.

С точки зрения судебной медицины осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющихся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и другое) не подлежат судебно-медицинской тяжести вреда здоровья больному.

Следующая экспертиза по поводу летального исхода в послеродовом периоде. На основании представленных мед.документов комиссией были выявлены ошибки и упущения как лечебного, так и организационного плана.

На этапе женской консультации не соблюдался алгоритм обследования и наблюдения за беременной, не проводились мероприятия по профилактике и лечению гестоза, отсутствовала преемственность между женской консультацией и стационарами. В родильном отделении боль- ной не проводилась оценка тяжести гестоза, не проведены анализы крови и мочи по экстренным показаниям. При отхождении зловонных зеленых околоплодных вод не выставлен диагноз хорионамнионита, не назначается антибактериальная терапия, не проводится лечение хронического ДВС-синдрома. При развитии массивного послеродового кровотечения (более 4,500) не переливалась кровь и препараты крови. Оперативное лечение пролонгировано на один час и проводилось на агонирующей больной. Комиссия признала, что у роженицы на фоне длительного протекающего гестоза, хронического ДВС синдрома, не леченных на всех этапах течения беременности и оказании медицинской помощи при родоразрешении возникло массивное послеродовое не восполненное кровотечение (более 4,500), повлекшее развитие гемморрагического шока 3 стадии - непосредственной причины смерти. Анализ медицинских документов, а так же повторное изучение патогистологического материала внутренних органов трупа показывает, что у роженицы, страдавшей длительно протекающим и не леченным гестозом и внутриматочной инфекцией, роды проходили с тяжелыми осложнениями - инфицирование планцеты, околоплодных вод и самого плода, что привело к его бактериальной гибели а также развитию некротического гнойного эндометрита и послеродового сепсиса, морфологическими признаками которого явилось: очаговый межуточный миокардит, острый реактивный гепатит (с острым жировым гепатозом) септическая гиперплапзия пульпы селезенки, некронефроз, некрозы надпочечника. Экспертная комиссия считает, что между качеством оказания медицинской помощи по поводу беременности с нарушением алгоритма наблюдения и лечения на всех этапах ее течения и в родах с одной стороны, и неблагоприятным (летальным для родильницы и плода) исходом усматривается прямая причинно-следственная связь. Судебно-медицинская экспертная комиссия полагает уместным указать на организационно-тактические дефекты допущенные зав.отделением по ведению родов (не выполнение инструкции и должностных обязанностей), со стороны администрации отстутсвие контроля за работой родильного отделения и станции переливания крови. Отделение не обеспечивается современными инфузионными средствами, отсутствует контроль за запасами СПЗ крови и ее компонентов, а так же списками резервных доноров.

На рассмотрение экспертов предоставлялись дела по поводу осложнений возникших в до и после - родовом периоде, оперативных и других лечебных мероприятий, изнасилований, лечении воспалительных заболеваний. Анализ документов и выводов, проведенных комиссионных судебно- медицинских экспертиз показывает, что большинстве случаев оказание медицинской помощи соответствует современному уровню и исходы заболеваний не находятся в прямой причинно-следственной связи с этой помощью. Но в ряде случаев имелись дефекты в лечении и организационных мероприятий и исход находился в прямой причинной связи с этим. Наиболее частой причиной возбуждения дел и проверок, проводимых следствием органами прокуратуры и милиции являлись жалобы родственников и самих пострадавших на действия мед.персонала и частым поводом для этого были деонтологические аспекты.

Статистические данные указывают на рост судебно-медицинских дел, а также говорят о значительном интересе к судебно-медицинским процессам прессы и населения.
Вместе с этим заслуживают внимании факты не только большого роста дел, но и большой процент прекращения и оправдательных приговоров по судебно-медицинским делам.
К числу положительных сторон такого роста возбуждения судебно-медицинских дел относятся: 1) поднятие правосознания и развитие активности широких слоев трудящихся, 2) уверенность в большом внимании со стороны суда к нуждам и интересам трудящихся. Отрицательными моментами являются: 1) отсутствие у населения элементарных понятий по медицине, 2) вера во всемогущество медицины, 3) незнакомство с пределами медицинских знаний. Судебно-медицинская практика в этом направлении указывает на ряд случаев недостаточно обоснованного привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Само собою понятно, что интересы здравоохранения требуют условий, в которых медицинские работники имели бы возможность уверенно работать, не опасаясь привлечения к уголовной ответственности за печальный исход лечебного вмешательств в тех случаях, когда с их стороны нет умышленного или неосторожного преступления. С другой стороны, в судебно-медицинской практике, правда в ограниченном количестве, существуют дела, в которых к отрицательному поступку врача, повлекшему за собой тот или иной вред для организма больного, примешиваются элементы сознательности, вернее умысла. Подобные действия, как и недобросовестность и грубая небрежность врача, конечно, должны рассматриваться как уголовно-преследуемые деяния. К таким преступным или сознательно-недобросовестным относятся лица, деятельность которых, носит социально-опасный характер, и, по мнению Абуладзе, к разряду таких следует причислять каждого дилетанта-практика. Подобные лица, осмеливающиеся выдавать себя за специалистов по той или иной отрасли медицинских дисциплин и вооруженные лишь ничтожным багажом знаний, неизбежно должны причинять немало вреда лицам, вверяющим им свое здоровье и ищущим у них правильной и специализированной медицинской помощи. Печальные последствия для больных, как продукт деятельности таких «лжеспециалистов-врачей», как их именует Лик, должны конечно учитываться как далеко не случайные несчастья (случайные несчастья, к сожалению, всегда возможны при врачевании даже у самых добросовестных врачей). К таким поступкам нельзя приравнивать роковые для больного действия, которые иногда ставятся в вину так называемым врачам-практикам «энциклопедистам». Эти врачи иногда могут быть поставлены перед лицом крайней необходимости показывать специальное врачебное пособие, которое они не в состоянии выполнить должным образом в соответствии с уровнем своих недостаточных знаний и опыта.
Судебно-медицинская практика показывает, что действия и поступки, за которые привлекаются к судебной ответственности врачи в процессе своей профессиональной деятельности, могут быть разделены на три группы. К первой группе, дающей наиболее обильный судебно-медицинский материал, могут быть отнесены такие весьма разнообразные случаи, где врачу ставятся в вину какие-нибудь факты из его профессиональной деятельности, повлекшие за собой смерть или конечный тяжелый для организма результат врачевания. Эта группа обнимает хирургические и акушерские случаи, причем последние особенно преобладают. Это связано с многочисленными злоупотреблениями правом и условиями производства искусственного аборта.
Вторую группу составляют случаи пред’явления врачу обвинений за неоказание медицинской помощи, которая могла бы предупредить те или иные последствия, вызвавшие смерть больной или ущерб для ее здоровья.
К третьей группе относятся весьма редкие случаи, когда врач привлекается к уголовной ответственности за сокрытие какого-нибудь факта, который стал ему известен от лечимого больного и за который соответствующие лица должны были подвергнуться судебной ответственности. Первые две группы касаются случаев сознательного нарушения врачом его прямых обязанностей. Однако во второй группе жизненная обстановка показывает, что в ряде случаев отказ от врачебной помощи, повлекший за собой печальные последствия для больной, может быть обусловлен уважительными причинами. В таких случаях подобное поведение врача, само собою разумеется, не может повлечь привлечения его к судебной ответственности.
В судебно-медицинской практике встречаются погрешности, упущения и халатное отношение к своим обязанностям, в результате чего явились телесное повреждение, смерть больного, затяжка, ухудшение болезни или потеря благоприятного времени для правильного лечения. Сюда относятся: 1. Неправильное лечение в связи с ошибочным диагнозом. При такой возможности наказуемыми должны быть лишь те случаи, где подобная ошибка произошла действительно от невнимательного отношения или на почве невежества. В противоположность этому нельзя нести ответственности за особые диагностические редкости и случайности, которые нередко встречаются в медицинской практике и даже при самом добросовестном отношении не могут быть своевременно и точно диа- гносцированы вследствие несовершенства наших знаний. 2. Упущение времени, необходимого для вмешательства или осмотра больного. К числу таких случаев относится потеря благоприятного момента для операции, например, апендицита, перекрученной кисты, запущенное поперечное положение плода, смерть от кровотечения при несвоевременно примененной операции при внематочной беременности. 3. Передача и распространение болезни по небрежности. К таким примерам относится передача сифилиса или родильной горячки от одной больной к другой.
Целый ряд судебно-медицинских расследований и дел возникает на почве небрежности, явной халатности и невежества. При оценке таких дел приходится рассматривать такие врачебные действия, которые в УК трактуются как неосторожное действие, «неосторожное убийство», неосторожное нанесение повреждений. В анализе обстоятельств дела, когда устанавливается характер неосторожных врачебных действий, необходимо точно выяснить наличие или отсутствие признаков преступной неосторожности, которые, согласно п. «б» ст. 10 УК, заключаются в иепредви- дении последствий своих действий, хотя данное лицо должно было предвидеть их, или заключаются в том, что Данное лицо легкомысленно надеялось предотвратить опасные последствия своих действий. Неизбежные в некоторых случаях ошибки врача, поскольку они явились неизбежными, не дают основания для обвинение в преступной неосторожности. Под понятие врачебных ошибок относят лишенные всякой преднамеренности заблуждения врача в его заключениях или действиях в процессе выполнения им своих специальных врачебных обязанностей. Эти ошибки в одних случаях дают основание для уголовной ответственности, в других же случаях не дают такого основания. В основе медицинских ошибок и промахов, по мнению Абуладзе, может лежать ряд фактов, которые должны быть учтены экспертизой и ею должна быть сделана соответственно этому правильная юридическая оценка. В первую группу ошибок и промахов включаются роковые для больного врачебные действия, которые являются следствием причин, стоящих вне зависимости от личных качеств врача, оказавшего помощь и привлекающегося к ответственности. Сюда входят моменты практической деятельности, вызываемые главным образом: 1) случайностями или, как принято говорить, несчастным стечением обстоятельств, которых не удается заранее предусмотреть; 2) событиями, которые возможно заранее предусмотреть и даже предупредить их развитие, но которые не могут быть устранимы со стороны врача во время оказания им помощи больному, 3) ненаходчивостью врача в связи с овладевшей им но время врачебного пособия - какой-нибудь операции - растерянности и даже острого страха на почве непредвиденных и неожиданных осложнений (так называемый «операционный транс» немецких авторов).
Если медицинские ошибки и промахи носят такой характер, когда врач не мог, при соблюдении всех требований медицины, их предвидеть или предотвратить, то они не могут быть поставлены в вину врачу и быть наказуемы.
В противоположность первой, вторая группа включает ошибки и промахи, неразрывно связанные с личными качествами лечащего врача. Ошибки и промахи этой группы носят характер различного рода врачебных недосмотров, небрежных действий с печальными последствиями для больных. Они могут стоять в прямой связи: 1) с отсутствием у врача необходимых для самостоятельной врачебной деятельности клинического опыта и медицинских знаний, 2) с наличием халатности и даже небрежности, стоящими в связи с поспешностью и невнимательностью при выполнении врачебных функций. Совершенно прав Абуладзе, который в своем докладе о судебной ответственности врача говорит, что если грубая и печальная для здоровья больного врачебная ошибка была допущена малоопытным легкомысленным врачом, взявшим на себя смелость под свою единоличную ответственность, без крайней необходимости, оказывать врачебное вмешательство, - подобную ошибку следует трактовать как непростительную и наказуемую ошибку.
Таким образом гранью между медицинской ошибкой и действительными врачебными преступлениями является отсутствие в первом случае не только преднамеренности, но и неосмотрительности и неосторожности во врачебных действиях. Однако вследствие несовершенства медицинских знаний и целого ряда особенностей, на первый взгляд врачебные неосторожные действия медицинского работника могут быть подчас вызваны особенностями условий момента. Зельгейм по этому поводу говорит: «Если при извлечении во время родов врач, всемерно стремясь спасти жизнь ребенка, действует быстро, желая срочно закончить роды, то этим самым может наносить вред матери ввиде травматических повреждений. Если тот же врач при тех же условиях проводит роды медленно, желая обеспечить максимум пользы для матери, то этим самым он наносит вред ребенку».
Случаи недобросовестного или невежественного лечения больных нередки и приводят к многочисленным судебным процессам. Эти случаи отражаются не только на здоровьи или жизни потерпевшего, или судьбе медицинского работника, но они дискредитируют в целом и подрывают доверие к медицине и медицинским работникам. Как пример невежества можно привести случаи, когда один врач при несоответствии между головкой и тазом сделал попытку наложения щипцов. Щипцы соскользнули, врач произвел перфорацию. Наложение перфоратора ему не удавалось, и после ряда неудачных попыток женщина была доставлена в больницу. При обследовании у женщины был констатирован разрыв матки. В больнице была оказана помощи, однако через 15 минут больная умерла. При вскрытии, кроме разрыва матки, обнаружено обширное разрушение кишечника. Важно подчеркнуть, что на головке плода нигде не было найдено ни малейшей царапины, это доказывает невежественные действия врача при данной типической акушерской операции.
При обсуждении небрежных действий в акушерстве судебно-медицинскому эксперту приходится в частности оценивать границы допустимого физиологического или хирургического травматизма и подобных повреждений матери или плода. Нужно иметь в виду, что в каждом случае, когда роды заканчиваются щипцами, можно обнаружить разные ранения, ссадины, следы от сдавления, а в тех случаях, когда головка выводится в косом размере, то, с одной стороны, бывает припухлость века, глаза, а на другой - односторонний паралич лицевого нерва. В таких случаях приписывать врачу небрежные действия можно только при обширных и грубых ранениях. Хорошо известны случаи акушерских ошибок, стоящих на границе невежества, когда например, головную опухоль плода принимали за плодный пузырь и при разрыве травматизировали череп. Встречаются и такие акушерские случаи, в которых ошибка может трактоваться как неосторожное действие. Например, при ягодичных родах, когда для извлечения последующей головки в рот вводится палец, которым производится ранение языка, и как последствия этого - случаи смертельного кровотечения из сосудов уздечки языка.
При очень грубых акушерских вмешательствах бывают случаи повреждения шейных позвонков, вывихи сустава, переломы ключиц, разрывы печени, селезенки, почек. Такие повреждения часто могут иметь место при мертвом или мацерированном плоде без всякого влияния травматизма. Наоборот, констатирование подобных ранений у вполне доношенных детей говорит о том, что акушерское вмешательство носило грубый характер. Несколько особенно стоит вопрос о переломе ключиц у новорожденных. На основе специальной работы (доктор Тупинг) в Московском областном научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества можно сделать следующие выводы: переломы ключиц у новорожденных во время родов представляют собою довольно частое явление - 1,9% всех новорожденных. При оперативных родах этот процент повышается до 4,2, при самостоятельных родах равен 1,8. К причинам переломов ключиц у новорожденных относятся: 1) сильная потужная деятельность матери, 2) неправильные положения плода (при поперечных и косых положениях ключицы чаще ломаются), 3) слишком большой вес плода - свыше 3000 г, 4) способ ведения родов. Переломы ключиц у новорожденных находят тем чаще, чем больше внимания обращают (исследование новорожденных рентгеном) на возможность такого повреждения у новорожденных. Очень важно принимать соответствующие профилактические мероприятия, а именно: проявлять осторожность при защите промежности, при извлечении плода, применять вливания вазелинового масла во влагалища в момент прорезывания головки и выведения плода (по проф. М. Г. Сердюкову).
При работе в акушерско-гинекологических учреждениях на почве небрежности, нечеткой работы или халатного отношения к своим обязанностям встречаются случаи привлечения медицинского персонала к судебной ответственности за замену детей.
Для предотвращения подобных недостатков работы и преступлений в каждом учреждении должны быть четко составлены и сформулированы инструкции для ухаживающего медперсонала, и настойчиво со всей пунктуальностью такие инструкции должны проводиться в жизнь. Для профилактики такой замены детей Лее сообщает, что в чикагских родильных домах твердо проводится правило обозначать одним номером мать и ребенка непременно еще до отрезывания пуповины. К пуповине ребенка и к запястью матери прикрепляется металлическая пластинка с одинаковым номером. Ранее применявшаяся дактилоскопия и оттиски ног оказались мало действительными. В Бостонском госпитале для предотвращения перемены детей в родильной комнате имеется запас маленьких стерильных алюминиевых пластинок, снабженных ниткой и пломбой. На одной стороне пластинки имеется помер, а на другой на мягком металле выцарапывается фамилия матери. Одна пластинка помещается на шее ребенка, а другая на шее матери; кроме того, номер немедленно заносится в историю болезни. Судебно-медицинской экспертизе при составлении заключения по делам о перемене детей особенно тщательно следует обращать внимание на качество работы в детских отделениях и на состояние внутреннего распорядка работы в них, а также на характер трудовой дисциплины. Все эти факторы обеспечивают точное выполнение руководящих инструкций, предотвращающих такие недопустимые упущения, как обмен детей, который чаще всего носит характер небрежности или халатного отношения к своим обязанностям медицинского персонала.
Известный германский акушер-гинеколог Зельгейм, проводя диференциальную разницу между небрежностью, халатностью, медицинским невежеством и несчастным случаем, рассуждает следующим образом. В тех случаях, когда врач во время аборта или ведения родов произвел прободение или разрыв матки, это может быть несчастным случаем тогда, если доказано, что он действовал по всем правилам акушерской науки. В тех же случаях, если врач не заметил такого осложнении и не принял соответствующих мер, то это стоит на границе халатности. Мы бы сказали, что если врач не заметил такого осложнения, которое он при данных обстоятельствах должен был заметить, то это дает уже основание для обвинения в преступной небрежности. Нередко, кроме ранения и перфорации матки при аборте, ранятся кишки, они вытаскиваются, разрываются, отрываются и отрезываются. В этом направлении существует неправильное предположение, что акушер ранил органы брюшной полости именно на том месте и в тех границах, как это было констатировано при вскрытии. Патолого-анатом, судебный эксперт и судья на основании того, что были обнаружены данные о глубоком проникновении в брюшную полость инструмента при акушерских операциях, часто приходят к выводу, что врач как-то особенно грубо оперировал - разрушал. Подобные заключения всегда требуют большой осторожности. Необходимо иметь в виду, что если в матке существуют более или менее значительные отверстия, то ближайшие полые органы - петли кишечника - при малейшем повышении внутрибрюшного давления проникают в отверстия и вследствие этого, а также сокращений мускулатуры матки перфорационное отверстие само но себе может увеличиваться.
В тех случаях грубых повреждений кишечника, когда при производстве аборта 6-6% мес. при перфорации извлекаются значительные - до 30 см длиной - петли кишечника и отрезываются, будучи смешаны с пуповиной, дело идет, конечно, о грубом невежестве. Невежество же врача, явившееся причиной вредных последствий для пациента, конечно, дает основание для привлечения его к уголовной ответственности, поскольку оно выявляет недобросовестное отношение данного врача к своей работе.
Наличие подобных осложнений в акушерстве, гинекологии и хирургии может иногда усугубляться так называемыми корыстными действиями со стороны врача. Отсутствие корыстного элемента выражается в том, что врач, невзирая на возможность урона своего авторитета, всемерно стремится спасти больную с тяжелым осложнением. Это не представляет больших трудностей: для этого следует лишь доставить больную в приспособленную клинику или больницу, где ей будет оказана надлежащая помощь, конечно, если такая возможность имеется.
Со стороны акушерского персонала (акушерки, сестры) небрежные действия выражаются главным образом в небрежно проводимой дезинфекции рук, инструментов и прочих предметов ухода, в неправильной и небрежной даче лекарств. Это играет главную роль в возникновении и распространении послеродовых септических заболеваний, а также септических заболеваний у детей - пупочная инфекция. Кроме этого, небрежные, халатные действия со стороны акушерок имеют место в тех случаях, когда акушерка при намечающихся осложнениях во время родов или послеродовом периоде своевременно не вызывает врача, а самостоятельно применяет сильнодействующие вещества, чем способствует развитию тяжелых осложнений со смертельным исходом. Судебно-медицинская практика богата такими случаями, где акушерками при задержке родов без консультации с врачом самостоятельно применялся питуитрин. В результате этого в ряде подобных случаев наступал разрыв матки со смертельным кровотечением, так как акушерки не могли должным образом оценить всей серьезности противопоказаний для применения питуитрина.
Среди массы судебно-медицинских дел в значительной степени преобладают акушерско-гинекологические случаи. Совершенно непосильной задачей было бы об’ять все многообразие подобных случаев, послуживших материалом для привлечения к ответственности врачей. Поэтому в настоящей главе мы сможем лишь затронуть основные моменты акушерско-гинекологической практической деятельности, которые чаще всего дают материалы для судебно-медицинской экспертизы.
При разрыве матки во время родов медперсоналу иногда ставятся в вину применение грубых приемов, способствующих разрыву, а также неоказание соответствующей акушерской помощи, в результате чего произошел разрыв, от последствий которого наступила смерть больной. Среди вопросов, которые приходится в этом направлении решать эксперту, кардинальным будет вопрос, произошел ли разрыв матки во время родов самостоятельно или он произведен во время акушерской операции ложкой щипцов или рукой во время поворота плода. Основной и решающей деталью в таких случаях будет вопрос о правильном установлении показаний к тому или иному акушерскому вмешательству и правильной техники его применения. В тех случаях, когда вмешательство было безусловно показано, то, даже если произошел разрыв, врач может быть не виновен. Это могут установить обстоятельства дела. Место расположения, форма разрыва не решают вопроса окончательно - произошел ли разрыв искусственно или самостоятельно. Очень важно суждение о том, что разрыв матки мог существовать уже до вмешательства и мог быть лишь расширен во время вмешательства. Рейтер сообщает о случае, где имел место самостоятельный боковой разрыв матки и где во время обследования полости матки врач извлек петли кишечника, и в результате больная погибла от воспаления брюшины. Врач был привлечен к ответственности и обвинялся в том, что сделал разрыв матки и извлек кишку. Обстоятельства дела показали, что врач был приглашен к больной, когда у нее были тяжелые явления ввиде холодного пота, коллапса, прекращения схваток. Суд оправдал врача, считая, что женщина умерла не от последствий манипуляций врача, т.е. не от того, что была вытащена кишка, а от воспаления брюшины, которое явилось результатом самопроизвольного разрыва матки. Судебно-медицинскому эксперту важно уметь оценивать клинику признаков наступившего разрыва матки, так как по времени появления их можно получить ценные данные для суждения о произвольном разрыве или о наступлении его как последствии того или иного акушерского вмешательства. К признакам наступившего разрыва матки относятся явления внутреннего кровотечения (не всегда выраженные), - шок, прекращение схваток и обнаружение путем ощупывания частей плода в брюшной полости.
Довольно часто фигурируют судебно-медицинские дела по поводу обнаружения в полости матки частей последа, которые послужили источником заболевания - кровотечения, или септического послеродового заболевания. В каждом подобном конкретном случае врачу или акушерке ставится в вину небрежное или халатное отношение к своим обязанностям, выразившееся в невнимательном и в недобросовестном осмотре последа, в результате чего в полости матки остаются задержавшиеся части последа.
По вопросу о ведении третьего (последового) периода родов в современном научном акушерстве существуют два взаимно противоположных мнения. Первое, консервативное, т.е. выжидательное, по которому при задержке последа и при отсутствии показаний (кровотечение) принято ожидать не менее 2-3 часов самостоятельного отделения последа. Если наступают показания (кровотечение), то приступают к немедленному отделению последа сначала наружными приемами, а если они не дают успеха, то внутриматочными ручными или инструментальными приемами. Другое, более радикальное направление, при котором стремятся к быстрому выделению из матки задержавшегося последа и его оставшихся частей. Это направление является более рискованным и имеет значительно меньше последователей. Во Франции к таким радикалистам ведения последового периода с обследованием полости матки тотчас после родов относится Дельма.
При обнаружении во время вскрытия в полости матки кусков последа, пребывание которых там создало благоприятные условия для восходящей инфекции и развития послеродового септического заболевания, судебно-медицинскому эксперту задается основной вопрос - не является ли оставление в полости матки кусков последа небрежностью или халатным отношением к своим обязанностям акушерского персонала. Небрежное или недобросовестное отношение к своим обязанностям акушерского персонала может состоять в том, что осмотр последа проводится без должного внимания и последы выбрасываются без такого особого осмотра. В сомнительных случаях полезно бывает испытание целости последа при помощи особых проб на целость последа. Однако не всегда можно окончательно доверять таким пробам. В таких случаях, когда на самостоятельно выделившемся или удаленном последе имеются значительные дефекты его тканей, даже без наличия кровотечения, имеются все основания к обследованию полости матки и удалению задержавшихся в ней частей последа. В ряде относительно редких случаев задержание частей последа в матке находит себе оправдание. Такие случаи редки и, во-первых, могут представлять собой задержку добавочной доли последа, обнаружение которой чрезвычайно затруднительно, и, во-вторых, наличие плацентарных полипов, которые дают немало диагностических трудностей.
В этом отношении очень интересен и поучителен чрезвычайно редкий случай плацентарных полипов, которые были причиной очень сильных кровотечений и способствовали развитию септического эндометрита с последующим общим септическим заражением, обусловившим смертельный исход.
В родильный дом им. Грауэрмана поступила больная для родов, с отошедшими дома водами, с повышением температуры. Настоящие роды - четвертые. В прошлом у больной было множество осложнений и в частности общее септическое заболевание с тромбофлебитом после третьих родов. Первый период настоящих родов у больной имел несколько затяжной характер с подлихорадочным течением, второй и третий - носил явную патологию ввиде атонии матки и задержки последа, который не отделялся в течение 8 часов. Затем, когда было констатировано истинное и обширное сращение последа со стенками матки, он был выделен внутренними ручными приемами. С третьего дня у больной появились признаки эндометрита, сопровождавшегося резким повышением температуры и тромбофлебита левого бедра. На пятый день у больной два раза с промежутками в 8 часов наступали резкие профузные кровотечения, которые потребовали двукратного выскабливания полости матки и тампонады. В результате этих пособий кровотечение остановилось, но явления общего заражения крови - септицемии, начавшейся с третьего дня, резко и неуклонно прогрессировали, и больная умерла на 14-й день. Судебно-медицинское вскрытие показало, что смерть больной последовала от общего заражения крови на 14-й день после срочных родов, осложнившихся преждевременным отхож- дением вод, слабостью потуг, приращением последа и сильным атоническим кровотечением из матки. Причинами указанных осложнений явились два «подслизистых» полипа матки, которые препятствовали правильному опорожнению, сокращению и обратному развитию матки. Воротами для инфекции в данном случае послужили полипы, причем один из них подвергся омертвению. Возбудители инфекции могли, во-первых, сохраняться в дремлющем состоянии в полипах от предыдущих родов и абортов, а также осложненных приращением последа или, во-вторых, могли быть занесены из родового канала во время необходимых троекратных внутриматочных акушерских оперативных пособий. Смертельному исходу болезни благоприятствовали сильная степень малокровия и жировое перерождение сердца. При микроскопическом исследовании обоих полипов, обнаруженных в стенке матки, найдено, что в главной массе полипы состоят из фибрина и крови, среди которых почти всюду заметны раз’единенные ворсы последа. В частях, ближайших к стенке матки, заметны тяжи соединительной ткани, проникающие внутрь фиброзно-плацентарных масс. Сосуды встречаются в этой соединительной ткани большей частью, тромбозированные. Кроме этого, заметно проникание синтициальных элементов в глубь стенки матки между пучками мышечной ткани. В стенке матки обнаруживается значительное разрастание соединительной ткани и склероз сосудов. На основании точного микроскопического исследования стало совершенно очевидным, что причиной образования полипов явилось плотное соединительнотканное приращение частей последа к стенке матки, наступившее еще во время беременности вследствие частых воспалительных инфекционных процессов. За это говорят плотность соединительной ткани, врастающей из стенки матки в основную ткань полипов и наличие в ножке полипов крупных кровеносных сосудов, Такого рода плацентарные полипы всегда представляют двоякого рода опасность: с одной стороны, насильственное отделение их может явиться причиной сильнейших кровотечений (вследствие разрыва вышеописанных крупных сосудов), а с другой; стороны, такие полипы, препятствуя правильному выделению послеродовых очищений, могут способствовать задержке их и размножению в матке инфекционных начал.
Интересно, что со стороны мужа покойной были чрезвычайно настойчивые попытки привлечь к ответственности за халатное отношение медперсонал, оказавший помощь больной. Однако целый ряд экспертиз, указав на редкость данного случая и тщательность его обследования, не нашел признаков халатного или небрежного отношения медперсонал и дело было прекращено после расследования.
В связи с аналогичными случаями, когда больная умирает после родов или аборта от атонического неостановимого кровотечения, врачебному персоналу ставится в вину, что больной не была оказана полностью помощь и что именно не была удалена матка или не было сделано переливания крови. Каждый подобный случай требует строгого индивидуального анализа как со стороны суммы мероприятий, использованных для остановки кровотечения, так и той обстановки, в которой подавалась помощь, и тех возможностей, при которых можно или нельзя было произвести такую ответственную операцию, требующую хирургической техники и опыта. Только если действительно были налицо все вышеуказанные условия и при подходящем для наркоза оперативном вмешательстве в соответствии с состоянием больной не была произведена операция, и если больная не была переправлена в соответствующее учреждение, которое могло бы выполнить операцию удаления матки, то в таких случаях можно говорить о халатном или небрежном отношении. С другой стороны, надо иметь в виду, что даже примененная операция удаления матки по поводу атонических кровотечений дает мало ободряющие результаты. Это зависит от сопровождающих атонические кровотечения тяжелых симптомов в виде шока, анемии мозга.
Ряд судебно-медицинских процессов возникает по обвинению врачей в небрежном или халатном отношении в связи со случаями внематочной беременности. Ошибки или небрежные действия здесь чаще всего возникают в результате неправильной диагностики или несвоевременно примененной операции. Диагностика внематочной беременности имеет иногда большие трудности вследствие неясности и спутанности симптомов. Как следствие этого и в результате запоздалого или несвоевременного применения операции такие случаи заканчиваются смертью. При судебно-медицинской экспертизе весьма важно провести анализ в том направлении, были ли использованы все возможности для уточненного диагноза и зафиксированы ли они в истории болезни. Важно иметь в виду, были ли выполнены важнейшие анализы крови и, если допускала это возможность во времени, анализ биологической пробы на беременность (по Ашгейму и Цондеку). Практическая ценность этой биологической пробы особенно важна при установлении трубной внематочной беременности, когда при прогрессирующей ненарушенной или нарушенной беременности и трубном аборте, там, где хориальные ворсинки находятся в связи с трубной стенкой, эта реакция дает положительный ответ. В случаях нарушенной внематочной беременности разной давности, со смертью яйца, организацией кровяного свертка, гематоцеле, при отсутствии ворс или их некрозе эта проба обыкновенно бывает отрицательной. Ввиду большой практической ценности ею следует пользоваться чаще, чем это делалось до сих пор. Единственным недостатком ее является ожидание в течение 5-7 дней ответа. Реакция Фридмана даст более быстрый результат.
Если анализы во встретившейся обстановке произвести невозможно, то при оценке обстоятельств дела важно иметь в виду, была ли при неуверенности в диагнозе у лечащего врача обеспечена консультация с более опытными врачами. Надо даже иметь в виду, что в целях сохранения здоровья и жизни больной случаи с подозрением на внематочную беременность должны быть обеспечены постоянным врачебным наблюдением. Поэтому таких пациентов следует помещать в стационар, а не оставлять в домашней обстановке. При ясной диагностике или при большой доле вероятия больной следует обеспечивать скорейшее производство оперативного пособия.
Все эти факторы должны быть учтены и сопоставлены с обстановкой и об’ективными возможностями, окружавшими врача, оказывавшего помощь больной.
В судебно-медицинской практике встречаются случаи привлечении к судебной ответственности по 111 ст. УК за халатное отношение врачей в связи с неправильной диагностикой декретного отпуска по беременности. Подобный случай описан д-ром Розенблюмом (см. «Вестник современной медицины» № 14, 1929). Интерес случая заключается, между прочим, в том, что комиссия, дававшая отпуск, состояла из терапевтов. Для изжития подобных случаев важно, чтобы каждый акушер владел методикой определения сроков беременности. В таких случаях важное значение имеют правильные данные о первом дне последней менструации, ранняя явка самой беременной в консультацию. От врача требуются точное соблюдение и знание методики определения срока беременности для предоставления декретных отпусков.
Значительное число судебно-медицинских дел возникает по обвинению медицинского персонала в халатном и небрежном отношении при возникновении септических заболеваний. В ряде возникающих в этом направлении дел начало и возникновение септического заболевания связывается с контактными действиями медперсонала: приемка родов, производство той или иной акушерской, гинекологической или общей хирургической операции. Кроме этого, в ряде случаев септических заболеваний медперсоналу ставится в вину несвоевременное, неправильное распознавание с неправильным последующим лечением, результатом чего бывает смертельный исход, что также квалифицируется как небрежное или халатное отношение к своим обязанностям. При экспертизе в подобных, часто весьма запутанных делах требуется тщательный анализ каждого отдельного случая. Здесь играет важную роль вопрос о состоянии больной до родов, до производства операций и аборта. Необходимо отвергнуть или установить возможность бациллоносительства, очаги в полости рта (зубы, миндалины, ангина и пр.) или другие очаги, например, в почках (пиэ- литы) и пр., которые могут под влиянием операционной травмы, наркоза, кровопотери и внутреннего исследования дать генерализацию септического заболевания. Помимо этого, при судебно-медицинской диагностике путей септического заражения нужно иметь в виду то состояние, в котором до родов или хирургического вмешательства поступила больная в учреждение. Например, наличие повышения температуры, грязные воды, учащение пульса до родов указывают на признаки воспалительно-инфекционного заболевания со стороны слизистой оболочки матки.
При оценке непосредственной виновности и образа действий медперсонала в том или ином случае септического заболевания, кроме вышеуказанных соображений, важна та обстановка, в которой имели место септическое заболевание, частота септических случаев (заболеваемость и смертность) в том учреждении, где оказывалось медицинское пособие больной, и важна непосредственная характеристика деятельности медперсонала. При судебно-медицинском анализе каждого отдельного случая септического послеродового или послеабортного заражения следует иметь в виду возможность «самозаражения» в смысле учения Кальтенбаха. Современные научные мнения о возможности так называемого «самозаражения» или «условно эндогенного заражения» расходятся. Одни такую редкую возможность признают, другие вовсе ее отрицают. При об’ективной оценке этого пути возникновения септического заболевания необходимо указать, что совершенно отрицать такую возможность самоинфецирования организма невозможно. Однако такие случаи 1) редки, 2) они могут претендовать на достоверность лишь тогда, когда данные исследования зафиксированы в полно составленной истории болезни и обстоятельства дела исключают всякую возможность экзогенного заражения.
При возникновении судебно-медицинских так называемых «септических» дел ставится целый ряд вопросов, в частности обвинение в небрежности и халатном отношении к больной, и тогда, если тяжелая септическая больная в разгаре болезни переводится из одного лечебного учреждения в другое, в результате чего (тромбофлебит) наступает ухудшение состояния и случай кончается смертельным исходом. Несомненно, что в случаях септического остро-гнойного заболевания вен транспортировка больных противопоказана, а если она производится во исполнение консультативного постановления, то такая перевозка должна тщательно выполняться и быть обставлена всеми предосторожностями.
Некоторое количество дел возникает в связи с хирургическим вмешательством. В этом вопросе твердо установленным должно считать положение, по которому всякая плановая операция должна непременно производиться; с согласия больной. Только при подаче экстренной хирургической помощи, а также когда больная находится в бессознательном состоянии из-за потери крови (внутреннее кровотечение при внематочной беременности, разрыв матки) или когда вследствие других острых заболеваний (заворот кишок, перекрученная киста, ущемление кзади загнутой матки) больная находится в помраченном состоянии, врач обязан подать помощь без обязательности добиться согласия больной. Однако в таких случаях следует, если позволяют время и обстановка, предупредить родственников больной. Вторым принципиальным вопросом и, конечно, обязательным для врача, подающего хирургическую помощь, должно быть всемерное стремление удалять лишь измененные органы ткани, сохраняя здоровые. Однако этот принцип имеет в себе много условного и иногда трудно выполним на практике, так как, во-первых, иногда на-глаз очень трудно решить предел поражения и поэтому при злокачественных опухолях или при подозрении на злокачественное перерождение лучше поступать радикальнее при оперативном пособии. Далее, встречаются такие случаи, когда при чрезвычайно бережном отношении хирург оставляет кажущуюся ему по виду здоровую часть ткани весьма важного органа или железы. Например, при кистозном перерождении яичника оставляется часть его, так как полное удаление лишило бы женщину основной ее функции - менструации - и вызвало бы тяжелые изменения во всем организме. При таком консервативном образе действий иногда через 1-2 года или раньше может образовываться новая опухоль - киста. Это дает повод больным обвинять врача в небрежных или неосмотрительных действиях, вследствие которых больная должна подвергнуться новому оперативному риску. Конечно, кроме явно грубых действий в этом направлении по показаниям или методике операции ставить в вину врачу рецидив болезни нельзя.
Интересной в судебно-медицинском отношении является экспертиза по обвинению врача Г. в неправильном производстве операции в г. О. Основным моментом против него выдвигался неумеренный хирургический радикализм в отношении удаления яичников. По этому поводу основным материалом служили пять историй болезни больных, которые были оперированы врачом Г. Интересно указать, что на месте в г. О. по этому делу работали четыре комиссии, которые не дали ясного и об’ективного мнения. Поэтому НКЮ передал все материалы в НКЗдрав для окончательного заключения. Судебно-медицинская экспертная комиссия при НКЗдраве дала следующее мнение по поводу этих пяти случаев на основании изучении историй болезни и осмотра одной больной - жалобщицы по этому делу.
Случай 1. У гр. Г-ч 10 лет назад была диагностирована фибромиома матки. Эта опухоль увеличилась, появились маточные кровотечения. В момент поступления в больницу была констатирована множественная фибромиома матки с голову взрослого человека. При операции опухоль была удалена, а болезненно-измененные яичники (с кистозным перерождением) проколоты. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 месяцев у гр. Г-ч были констатированы резко выраженные явления тазового полнокровия с общими, преимущественно нервными симптомами. Через 3 месяца у гр. Г-ч Московским бюро врачебной экспертизы констатированы пресенильный психоз с бредовыми явлениями, артериосклероз, послеоперационный рубец белой линии, отсутствие матки. В Государственном институте экспериментальной эндокринологии, где лечилась гр. Г-ч, у нее определены: климактерический период, гиперти- реоидизм, спайки брюшной полости. Экспертной комиссией при НКЗдраве, освидетельствовавшей гр. Г -ч, найдены: окрепший послеоперационный рубец белой линии живота, отсутствие тела матки после операции надвлагалищной ампутации по поводу множественной фибромиомы матки, гипертиреодизм. Эти данные позволили комиссии сказать, что операция, произведенная гр. Г-ч год назад, была показана, произведена правильно и, согласно об’ективному исследованию, с хорошими результатами в оперативной области (половые органы).
Случай 2. У гр. Г-й, 16 лет, начались сильные маточные кровотечения, продолжавшие увеличиваться при поступлении в больницу (31 января 1931 г.) и в первое время пребывания в больнице до 9 февраля 1931 г., когда они стали жизнеопасными. Несмотря на применение различных консервативных методов лечения, кровотечение не останавливалось. 9 февраля 1931 г. Г -ой произведена операция: рассечение девственной плевы, рассечение канала шейки матки, тугая маточно-влагалищная тампонада. Кровотечение остановилось, и гр. Г. выписалась здоровой. Комиссия пришла к заключению, что здесь имело место острое тяжелое кровотечение в подростковом возрасте, не поддававшееся правильно примененному консервативному лечению, ввиду чего произведенная ей операция была показана и дала положительные результаты.
Случай 3. Гр. Ш., 20 лет, болела гонореей. Лечилась от воспаления яичников (спринцевания, тампоны, мушки). Один раз с лечебной целью производилось выскабливание. В больницу поступила с жалобами на сильные боли в пахах, длящиеся три года. При исследовании было обнаружено: слева в области придатков матки - киста, справа в области придатков - спайки. При операции обнаружено: левые придатки ввиде тубо-оварильной опухоли в сращениях с пристеночной брюшиной, правая труба растянута в ампулярном конце до величины куриного яйца, наполнена кровянистой жидкостью. Удалены: слева труба и яичник, справа - труба. Экспертная комиссия нашла, что у гр. Ш. было хроническое заболевание придатков матки на почве перенесенной гонореи. Процесс длился три года, в течение которых она безуспешно лечилась. В настоящее время в отношении лечения таких случаев имеется два направления: одни врачи придерживается оперативных методов лечения другие - консервативных методов с продолжительным применением, до нескольких лет разнообразных лечебных мер (курорты, грязи и др.). Оба метода применяются на практике, и нет оснований усматривать неправильные действия в произведенной д-ром Г. операции гр. Ш.
Случай 4. Гр. С., 23 лет, поступила в больницу с жалобами на боли внизу живота, слева и в пояснице. Считает себя больной три года. Боли появились после перенесенного послеродового заболевания (болела 4 месяца). В последнее время боли усилились и увеличились влагалищные выделения. При гинекологическом исследовании было обнаружено: справа придатки матки в сращениях увеличены, слева опухоль кистозной консистенции величиной с кулак. При операции справа удалены придатки, оказавшиеся в сращениях, причем яичник был в виде тонкостенной кистозной опухоли вместе с трубой приращен к серозной оболочке толстых кишок. Левая труба, заполненная в ампулярном конце желтоватым содержимым, также удалена. Экспертная комиссия по поводу этого случая высказалась так же, как и в предыдущем, считая, что выбор врачом того или иного метода принят в практической медицине и не может трактоваться как неправильное действие.
Случай 5. гр. А., 35 лет, за полгода до поступления в больницу было воспаление яичников. Она поступила с жалобой на боли внизу живота и кровянистые выделения, длящиеся в течение полутора месяцев. При гинекологическом исследовании в больнице было найдено: имеются сукровичные выделения, матка отклонена кзади, увеличена, плотна, выводится, зев приоткрыт. Придатки матки слегка болезненны. Больной произведена операция выскабливания слизистой оболочки матки. Судебно-медицинская экспертная комиссия сделала по этому поводу заключение: у гр. А., имелось наклонение матки кзади и было хроническое воспаление матки и ее слизистой с раздражением придатков, сопровождавшееся продолжительным (1% мес.) упорным кровотечением. Прямых показаний к оперативному вмешательству в данном случае не имелось, и было бы более бережным и осторожным предварительное наблюдение над больной в больнице с применением консервативных методов лечения, хотя примененный врачом метод лечения, судя по данным истории болезни, дал положительный результат.
Из судебно-медицинской практики в связи с производством добавочных операций, в частности при удалении матки по поводу ранений и перфорации ее, иногда возникают обвинения в излишнем радикализме, лишающем женщину весьма важного для нее органа (матки).
По этому поводу приведу один интересный случай. В родильный дом им. Грауэрмана была доставлена больная С., 21 года, с повышенной температурой, учащенным пульсом, болями в животе, при наличии значительного кровотечения. Было выяснено, что ей неизвестным врачом в домашней обстановке на четвертом месяце беременности был произведен аборт. Оказалось, что во время производства аборта гр. С. было произведено прободение матки и два раза через это отверстие вытаскивался сальник. Ввиду явного несоответствия температуры и пульса, наличия болей, возможности ранения внутренностей, ибо сальник извлекался, а также потому, что случай считался инфецированным, был выбран наиболее верный в таких сомнительных случаях путь - чревосечение, на которое больная дала свое согласие письменно. Во время операции в брюшной полости обнаружено около 60 см3 темной мутной крови, разможжение частей сальника и помятость его, а также констатировано в матке своеобразного характера шеечное, косо проникающее под мочевым пузырем, прободное отверстие. Это отверстие пропускало полтора пальца, следовательно передняя стенка шейки была разрушена. При вышеописанных условиях, т.е. при наличии проникающего в брюшную полость, ранения матки, произведенного «в домашней обстановке», при наличии признаков активной инфекции, с одной стороны, и при своеобразности расположения ранения шейки - с другой, не представлялось возможности без риска для больной сохранить инфецированный орган, и матку пришлось удалить. К этому образу действий побуждало еще то обстоятельство, что матка содержала почти весь плод и послед, поэтому опорожнение ее через брюшную полость грозило бы еще большим инфецированием брюшины. Наконец для третьей возможности, т.е. для заканчивания аборта (несмотря на перфорационное отверстие) через влагалище с последующим применением чревосечения для консервативного зашивания шейки матки, не было технических условий вследствие своеобразности ранения и наличия инфекции матки. Матка была удалена вместе с кистой правого яичника, пораненные участки сальника резецированы. Больная выздоровела.

Образ действия был правилен, так как в дальнейшем при оценке патолого-анатомического препарата оказалось, что нижний сегмент матки был чрезвычайно травматизирован. Здесь были налицо не только перфорация и оставление большей части плода, но и глубокое сдирание мышечной части стенки матки, как это видно на рис. 27. Весьма интересно, что обвиняемый врач и часть необ’ективной экспертизы пыталась поставить вопрос о том, что в данном случае можно было бы матку не удалять.
Прокурором в дальнейшем было раз’яснено, что если в медицине существуют два хотя бы и противоположных метода лечения, то лечащий врач в соответствии со своим опытом и убеждением может выбрать тот или иной метод, направленный для сохранения здоровья и жизни больной.
Некоторое количество так называемых «хирургических судебно-медицинских» дел обязано оставлению и забыванию преимущественно в брюшной полости тампонов и инструментария. По этому поводу имеется большая литература, в которой с разных сторон подвергаются анализу такие случаи, обсуждаются и условия, при которых такие факты могут быть случайными, и наоборот, когда они безусловно должны считаться небрежным или халатным действием. Как правило, конечно, подобного рода действия образуют собою состав преступления со стороны врача. Однако при судебно-медицинском расследовании таких случаев необходимо установить или отвергнуть различные непредвиденные осложнения во время операции в форме особых сращений, чрезвычайной степени кровотечения, остановки дыхания и пр. Все это может вызвать ослабление концентрации внимания, отвлечение хирурга и его ассистентов от операционного поля. Большое значение имеет, как это выяснилось специальными исследованиями, время производства (день, ночь) операции, квалификация подсобного персонала, а также и материал - качество инструментов (ломкость игл, кюреток и других инструментов). Гораздо чаще были забываемы тампоны во время экстренных ночных операций, чем при дневных плановых оперативных вмешательствах. Важно отметить, что при анализе квалификации хирургов, у которых происходили подобные случаи, оказывается, что оставление тампонов и инструментов имело место у крупнейших специалистов, причем такие случаи по преимуществу происходили во второй половине или в конце деятельности очень опытных хирургов. В этом вопросе при установлении факта случайности или небрежности играет роль та хирургическая обстановка, в которой оперировал хирург. При операциях, так называемых «гастрольных», когда хирург оперирует с неприспособившимся и несрабо- тавшимся с ним помогающим ему персоналом, возможность для оставления или забытия тампонов или инструментов значительно больше, чем при операции в обычной для хирурга обстановке со сработавшимся и привыкшим к его способам и требованиям медперсоналом. Факт небрежности и халатности при оставлении тампонов и инструментов может иметь место тогда, если в правилах внутреннего распорядка по оперативной деятельности для предупреждения этого не принимается мер в работе операционной, в частности, если не заведено точного учета тампонов, нет пунктуального счета инструментов и пр., нет периодического осмотра годности инструментария и своевременного из’ятия непрочных инструментов. За последнее время в Германии в целях профилактики или, вернее, скорейшей диагностики таких случаев, введена особая марля с тонкой мягкой металлической ниткой, которая легко диагносцируется при помощи рентгеновских лучей. Куски такой марли, будучи оставлены в полости тела животных, как это доказали пробные эксперименты, легко диагностируются и видны на рентгенограммах. Таким образом в этом вопросе судебно-медицинская экспертиза должна подробно учесть вое обстоятельства, сопровождавшие оставление инородного тела, чтобы дать заключение о случайности такого факта или установить элементы небрежности и халатного отношения.
B качестве нового, но оправдывающего себя метода при оценке характера действий хирурга, совершившего грубою ошибку или неосторожные манипуляции, допустившего забывание в полости инородного тела во время операции, может найти применение психотехническое обследование привлекаемого или обвиняемого.
Этим путем при помощи особых тестов могут быть выяснены степень и острота внимания, наблюдательность, утомляемость и ряд других умственных способностей. При этом могут получиться совершенно неожиданные, но важные данные, (например, дальтонизм), может быть установлен факт врожденной или приобретенной дефективности некоторых способностей, важных для техники хирурга.
Подобные психотехнические обследования давно применяются при отборе и оценке годности для серьезных профессий (машинисты, шоферы, летчики и пр.).
В равной мере это должно быть введено в практику при оценке годности работников и для других отраслей, в частности - хирургии, акушерства, гинекологии и пр.
Экспертизе среди вопросов, связанных с решением хирургических дел, чаще всего приходится устанавливать наличие или отсутствие невнимательности и небрежности врачебных действий. В этом направлении проф. Райский дает перечень вопросов, при которых имеются признаки невнимательного отношения со стороны врача. Наличие невнимательности со стороны врача будет при всяком исследовании, в частности при установке диагноза: а) неиспользование имеющихся в распоряжении врача технических средств, всякого рода исследований, когда к этому существовали показания, б) отсутствие консультации с более опытным товарищем, если это было нужно и возможно, в) установление диагноза «на-глазок», т.е. когда больная мало или совсем не исследовалась. К смелости врача в области оперативного вмешательства, переходящей в «лечебное озорство», проф. Райский относит: 1) тяжелые операции без достаточных показаний, 2) ответственная оперативная помощь, т.е. производство больших тяжелых операций, не требующих спешности, лицом, к этому совершенно неподготовленным, 3) производство ответственных операций, не требующих спешности, в совершенно недопустимой обстановке.
Перед судебно-медицинским экспертом возникает вопрос о допустимости применения того или иного вновь предложенного метода, (например переливание трупной крови) с целью улучшения состояния больной или применения нового лекарственного вещества, импортированного или изобретенного в СССР. При этом основным положением до сих тор является: недопустимость прямого эксперимента на больном человеке. Применение какого-либо вновь предложенного лекарственного вещества или метода допустимо лишь при наличии следующих условий: 1) после того как проделаны и испытаны все биологические пробы с этим средством на животных, внесена поправка в дозах, и сделан учет в действии на организм человека; 2) применение нового вещества должно производиться с ведома и разрешения органов здравоохранения - НКЗдрава; 3) применение нового вещества для лечебных и диагностических целей должно производиться с обязательного согласий больного или его родственников, если сам больной находится в бессознательном или затемненном сознании. Применение различных медикаментов и лечебных средств неизвестного, засекреченного состава на человеке безусловно недопустимо до тех пор, пока состав препарата не будет выяснен и химически ясен.
В заключение необходимо сказать, что в настоящей главе лишь сделана попытка к обобщению тех наиболее часто встречающихся случаев из акушерско-гинекологической лечебной и исследовательской работы, которые могут послужить поводом к привлечению медицинских работников к судебной ответственности. За недостатком места я был лишен возможности привести большее количество примеров и другого фактического материала. В этой главе я коснулся лишь наиболее часто фигурирующих на суде и в медицинской прессе примеров судебно-медицинских ошибок, использовав и свой большой опыт. Мною проведено различие небрежных действий, халатности, как подлежащих уголовной ответственности, от не заключающих в себе преступной небрежности медицинских ошибок, которые могут встречаться при всякой работе.
В судебно-медицинской экспертизе встречается, несомненно, ряд значительных трудностей, благодаря тому, что многие вопросы практической деятельности основаны на достижениях теоретической медицины, а последние во многом отличаются неточностью так как многое до сих пор находится вне предела наших современных; знаний.
Для точного выяснения обстоятельств дела важное значение имело бы такое положение, по которому органы расследования: 1) ставили бы экспертизе вопросы в пределах возможности решения, 2) применяли бы более частую медицинскую экспертизу в процессе ведения самого следствия. Такое направление, конечно, могло бы способствовать более точному и полному выяснению сущности нередко сложных судебно-медицинских дел.
Интересы охраны жизни и здоровья трудящихся, конечно, требуют не только того, чтобы виновный медработник был соответствующим образом наказан, а невиновный не подвергся преследованию, а наоборот, всячески защищался. В этом деле огромное значение имеет та сумма мероприятий, которые могут уменьшить до ничтожных пределов число медицинских ошибок и предупредить невежественные действия медперсонала, наносящие ущерб жизни и здоровью трудящихся. Для этих целей важно проведение в жизнь общегосударственных мероприятий по постоянной переквалификации и повышению квалификации высшего (врачебного), среднего (акушерок, сестер, помощников врачей) и младшего (например, санитарки) медперсонала. Целый ряд судебно-медицинских дел был обязан своим возникновением тому, что начинающие врачи медицинскую практику знают недостаточно, что они мало подготовлены для практической работы. Это происходит отчасти потому, что во время обучения нехватает времени для глубокой практической работы. Совершенно ясно, что однократное наказание неопытного врача - не выход из положения. Этот же врач следующий раз при недостаточном знании акушерства и гинекологии, взявшись за какой-нибудь другой случай, повторно причинит вред и матери и ребенку. Отказ от акушерства в таких случаях добровольный или по принуждению для неспособного или малоопытного не наказание, а лишь мера предосторожности по отношению к населению и не решает вопроса полностью с врачебной точки зрения. Целый ряд медицинских дел у нас и за границей заставляет еще раз указать на то, что нужно быстрое и постоянное ведение практических курсов для врачей, акушерок и сестер, чтобы ставить их на уровень современного состояния науки и прививать им испытанные практические навыки. Только этим путем и наказанием безусловно виновных нарушителей можно добиться желаемого результата.

Приложение
УТВЕРЖДЕНО СОГЛАСОВАНО
Заместитель народного ко- Прокурор РСФСР
миссара здравоохранения Антонов-Овсеенко
М. Гуревич 31 декабря 1934 г. № 14739-

Вам могут быть интересны следующие материалы

Как приготовить котлеты из рыбы в духовке Тресковые котлеты в духовке

Сообщение о химическом элементе железо

Елки

Вязаные

Поздравления

Новый год

Сценарии

Игрушки для елки