Вконтакте Facebook Twitter Лента RSS

Хобл лечение обострений новые научные статьи. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл)

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием , а также поражением других органов.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности , причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

Предрасполагающие факторы

  1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
  2. Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
  3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
  4. Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
  5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития , этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает , которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ. Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и ), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной через 10-15 мин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или через 35-40 мин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

  • Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
  • Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
  • Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
  • Стадия 3. Тяжелое течение.
  • Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

  • GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
  • GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
  • GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
  • GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно. Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:

  1. Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
  2. Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.

Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

  1. Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
  2. Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
  3. Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
  4. Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
  5. Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
  6. В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.

У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

  1. Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол ).
  2. Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол ).
  3. Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент ).
  4. Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива ).
  5. Ксантины (эуфиллин, теофиллин ).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом , чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид ). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

Монотерапия ГКС не рекомендована больным ХОБЛ, чаще их назначают в комбинации с бета-агонистами длительного действия. Основные комбинированные препараты: формотерол +будесонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог . Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.

Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас ) – относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал ) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

  • Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
  • При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
  • При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
  • Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
  • При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  • Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
  • Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
  • Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.

Видео: ХОБЛ в программе “Жить здорово”

Видео: что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить

Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) можно осознать в достаточно полной мере, если обратиться к результатам известных эпидемиологических исследований, проведенных в странах Западной Европы и Северной Америки (к сожалению, в Российской Федерации подобного рода исследования не проводились). Так, в частности, установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболеваний в течение года, что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн эпизодов обострения в течение календарного года . Госпитальная летальность среди больных, переносящих обострения ХОБЛ, достигает 10%; более того, долговременный прогноз у госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный: в течение ближайшего года летальность среди этого контингента может составить 40% .

Рассмотрению современных терапевтических подходов к больным, переносящим обострение ХОБЛ, целесообразно предпослать определение самого понятия "обострение ХОБЛ". Один из возможных вариантов такого определения выглядит следующим образом: под обострениями ХОБЛ понимаются острые, эпизодически возникающие ухудшения, накладывающиеся на стабильное течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижением дневной работоспособности, изменениями объема и цвета отхаркиваемой мокроты (или без таковых), усилением кашля, повышением температуры тела и/или нарушениями памяти и интеллекта . И хотя патофизиология острого обострения ХОБЛ остается не вполне ясной, первичный его механизм очевиден: это - прогрессирующее ухудшение существующих вентиляционно-перфузионных нарушений, что с клинических позиций свидетельствует об усугублении дыхательной недостаточности.

В ряду наиболее актуальных причин обострения ХОБЛ следует упомянуть следующие. Прежде всего, это респираторные инфекции - бактериальные или вирусные (т.н. первичные причины). К числу же вторичных причин традиционно относятся: а) пневмония ; б) право- и/или левожелудочковая недостаточность; в) преходящие нарушения сердечного ритма; г) тромбоэмболия ветвей легочной артерии ; д) пневмоторакс ; е) неадекватная заместительная кислородотерапия; ж) прием лекарственных средств - гипнотиков, транквилизаторов, диуретиков; з) гастро-эзофагальный рефлюкс и/или аспирация; и) метаболические заболевания (декомпенсированный сахарный диабет , дисэлектролитные расстройства); к) упадок питания; л) миопатии; м) утомление дыхательной мускулатуры; н) другие заболевания и патологические состояния (в частности, желудочно-кишечные кровотечения).

Из всего многообразия причин, "запускающих" актуальное обострение ХОБЛ, наибольшее значение имеют респираторные инфекции. С их развитием связывают до половины всех случаев обострения заболевания (ниже мы подробнее коснемся актуальных респираторных патогенов, ответственных за развитие обострений ХОБЛ). Однако примерно в 1/3 случаев причину (причины) обострения ХОБЛ установить так и не удается.

Если попытаться определить ключевые тактические задачи, которые стоят перед лечащим врачом, ведущим пациента с обострением ХОБЛ, то они, очевидно, сводятся к следующим:

Оценка степени тяжести и установление конкретных причин актуального обострения ХОБЛ;

Где (имея в виду амбулаторный или стационарный этап) и как лечить больного?

Корректный и своевременный врачебный мониторинг (при лечении на дому целесообразно оценивать динамику ведущих патологических проявлений обострения в ближайшие 48 часов; в случае развития тяжелого обострения, проявляющегося прогрессирующей дыхательной недостаточностью и требующего неотложной госпитализации, на первых порах при проведении заместительной оксигенотерапии необходим контроль за пациентом каждые полчаса).

Оценка тяжести обострения ХОБЛ основывается на учете следующих факторов:

а) состояние пациента, предшествовавшее обострению;

б) выраженность клинических симптомов, результаты физикального обследования;

в) данные лабораторных методов исследования.

Указание на предшествовавшее обострению стабильное состояние больного чрезвычайно важно, поскольку дает возможность оценить его дневную работоспособность. Также важны продолжительность актуального обострения ХОБЛ, выраженность прогрессирующего ухудшения симптомов заболевания, оценка регулярности лечения, констатация возможных нарушений сна и проблем с приемом пищи. Среди симптомов, позволяющих наиболее адекватно оценить степень тяжести обострения ХОБЛ, следует обращать внимание на кашель, объем и цвет мокроты, а также выраженность одышки. Впрочем, кашель и мокрота могут и не изменяться в процессе обострения, поскольку, как уже говорилось, далеко не всегда у истоков обострения ХОБЛ стоит респираторная инфекция.

Свидетельствами тяжелого обострения ХОБЛ являются:

Включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры;

Усиление цианоза;

Появление или прогрессирование признаков "легочного сердца";

Тахипноэ (> 25/мин);

Тахикардия (> 110/мин);

Лихорадка (> 38,5 њС).

Если же имеются данные, характеризующие предшествовавшее обострению состояние бронхиальной проходимости и газовый состав артериальной крови, то их чрезвычайно важно сравнить с фактическими. При отсутствии такой возможности снижение значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 100 л/мин или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) менее 1,0 л указывают на тяжелые вентиляционные расстройства (правильнее соотносить фактические значения анализируемых параметров бронхиальной проходимости с должными величинами). На тяжелую дыхательную недостаточность указывает также снижение сатурации (менее 90%) и/или парциального напряжения кислорода в артериальной крови (менее 60 мм рт. ст.).

Рассмотрим современные унифицированные стандарты ведения больных с нетяжелым и тяжелым обострением ХОБЛ.

Тактика ведения больного с нетяжелым обострением ХОБЛ

В данной клинической ситуации в ряду ключевых фигурируют следующие подходы:

Антибактериальная терапия;

Бронхолитическая терапия;

Адекватная гидратация, облегчение отхождения мокроты;

Безусловный отказ от приема седативных препаратов;

Обучение пациента.

Наибольшую дискуссию при этом вызывают вопросы, относящиеся к антибиотикотерапии обострений ХОБЛ: а) широкая и не всегда оправданная практика назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ; б) оценка распространенности микробной колонизации нижних дыхательных путей; в) трактовка микробиологических "находок" в мокроте у лиц, переносящих обострение ХОБЛ.

Как известно, значительное число случаев обострения ХОБЛ в своей основе имеют неинфекционное или инфекционное вирусное происхождение и потому не должны лечиться антибиотиками. На практике же большинство терапевтов и пульмонологов назначают антибиотики при обострении ХОБЛ и интересно, что эта тенденция, основанная на клиническом опыте, но не подкрепленная строго научными данными, находит свое отражение и в известных согласительных рекомендациях Американского Торакального Общества (АТО, 1995 г. ), Торакального Общества Австралии и Новой Зеландии (ТОАНЗ, 1995 г. ), Европейского Респираторного Общества (ЕРО, 1995 г. ).

Пожалуй, впервые связь между степенью тяжести актуального обострения ХОБЛ и эффективностью антибактериальной терапии удалось продемонстрировать N.R. Anthonisen и соавт. в рамках масштабного плацебо-контролируемого обследования 350 больных, отвечавших "виннипегским критериям" - усиление одышки, увеличение объема отхаркиваемой мокроты, гнойный характер мокроты (табл. 1). И сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что при обострении ХОБЛ, отвечающем всем трем "виннипегским критериям", антибиотикотерапия безусловно показана. При этом выбор антибиотиков должен соотносится с актуальными респираторными патогенами, ответственными за развитие обострения ХОБЛ - Streptococcus pneumoniae (пневмококки ), Haemophilus influenzae и Moraxella (Branhamella) catarrhalis (табл.2), данными о локальной распространенности резистентных клинических изолятов актуальных возбудителей, а также с приемлемым балансом "цена/эффективность".

Примечание. I тип - наличие всех трех "виннипегских критериев" обострения ХБ (см. текст); II тип - наличие любых двух из числа "виннипегских критериев"; III тип - один из числа "виннипегских критериев" в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой; и/или усилением кашля, и/или повышением на 20% и более ЧД или ЧСС. H.д. - не достоверно.

Если в конкретной клинической ситуации вопрос о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ решается положительно, то с равноожидаемой эффективностью могут быть назначены


Для цитирования: Зарембо И.А. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких // РМЖ. 2004. №24. С. 1362

Н а сегодняшний день хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным болезням человека, что обусловлено прежде всего загрязнением окружающей среды, высокой распространенностью табакокурения и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями . ХОБЛ – одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к значительному экономическому и социальному ущербу, причем уровень его возрастает . В исследовании Global Burden Of Disease («Глобальный ущерб от болезни»), проведенном при содействии Всемирной Организации Здравоохранения и Всемирного Банка, показатели распространенности ХОБЛ в 1990 году составили 9,34/1000 для мужчин и 7,33/1000 для женщин во всех возрастных группах . Половые различия, скорее всего, являются следствием более высокого распространения курения среди мужчин и большей частоты воздействия на них неблагоприятных профессионально–производственных вредностей . В настоящее время по официальной статистике число больных ХОБЛ в России составляет около 1 млн. человек, но по результатам подсчета с использованием эпидемиологических маркеров больных гипотетически должно быть около 11 млн. . Многие ученые справедливо предполагают, что имеющиеся статистические данные не отражают истинной распространенности этой патологии, которая в действительности намного выше. Это объясняется тем, что значительное число ее случаев не диагностируется на ранних этапах, больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни, когда заболевание уже имеет тяжелое или средней степени тяжести течение. Больные с легким течением ХОБЛ, у которых имеет место привычный кашель курильщика, одышка отсутствует или она незначительна, самочувствие относительно удовлетворительное, не попадают в поле зрения врачей, поскольку ошибочно считают себя здоровыми. Помимо повсеместно наблюдаемого роста распространенности ХОБЛ, в настоящее время еще более высокие цифры представляет показатель смертности от этого заболевания . Сейчас ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире , однако в ближайшие десятилетияпрогнозируется дальнейший рост как распространенности, так и смертности от ХОБЛ. В соответствии с прогностическими данными к 2020 году ХОБЛ будет занимать пятое место по композитному показателю DALY (Disability–Adjusted Life Years) среди всех заболеваний в мире после ИБС, депрессии, дорожных происшествий и цереброваскулярных заболеваний . Учитывая высокую распространенность, возрастающую смертность, значительный экономический и социальный ущерб от ХОБЛ, знание диагностических критериев и современных подходов к лечению заболевания является залогом успешного контроля над болезнью и максимально позднего развития облигатных осложнений, определяющих качество и продолжительность жизни. Диагностика ХОБЛ Диагностика ХОБЛ условно включает несколько этапов: I этап включает в себя подробный анализ имеющихся симптомов заболевания. Ключевыми симптомами ХОБЛ являются хронический кашель, хроническая продукция мокроты и одышка. Степень и тяжесть одышки представлена в таблице 1. II этап заключается в оценке влияния факторов риска в анамнезе. Факторы риска, согласно Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2003), делятся на внутренние и внешние (табл. 2). III этап диагностики ХОБЛ состоит из оценки объективного статуса. Результаты объективного обследования больных ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность (ДН) и хроническое легочное сердце. IV этап диагностики ХОБЛ включает исследование функции внешнего дыхания (ФВД) для определения наличия бронхиальной обструкции. В ключевых положениях GOLD (2003) «Оценки и мониторирования болезни» отмечено: «Спирометрия является «золотым стандартом» для диагностики и оценки ХОБЛ, так как она является наиболее воспроизводимым, стандартизованным и объективным путем измерения ограничения скорости воздушного потока. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и постбронходилатационное значение ОФВ1<80% от должного подтверждают наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью». V этап заключается в проведении лабораторно–инструментальных методов диагностики, позволяющих выявить присоединившиеся осложнения, уточнить фазу ХОБЛ, характер воспалительного процесса, степень гипоксемии и др. В таблице 4 представлена классификация ХОБЛ по стадиям и степени тяжести. В таблице 3 более подробно рассматривается клиническая картина тяжелого течения ХОБЛ. Основные этапы диагностического процесса при ХОБЛ представлены на рисунке 1. Лечение ХОБЛ Эффективный план лечения пациентов ХОБЛ, по рекомендации GOLD (2003), включает четыре компонента: – снижение влияния факторов риска; – образовательные программы; – лечение ХОБЛ при стабильном состоянии; – лечение обострения заболевания. Снижение влияния факторов риска должно в обязательном порядке включать усилия по прекращению курения, среди которых значимо эффективны только два метода: никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. Кроме усилий в этом направлении, должны проводиться первичные и вторичные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения ХОБЛ и раннее ее выявление в группах риска . Образовательные программы для больных ХОБЛ играют роль в улучшении навыков, способности справляться и жить с болезнью. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и проводиться в различных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, полноценные программы легочной реабилитации. При обучении больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста целесообразно привлечение к занятиям родственников или людей, проживающих вместе с пациентом. Вопросы, которые должны обсуждаться при проведении образовательных программ: – отказ от курения; – общие подходы к терапии и специфические вопросы лечения; – навыки по самоведению и принятие решений во время обострений. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии Согласно GOLD пересмотра 2003 года основные положения тактики ведения больных ХОБЛ в стабильном состоянии , следующие: n Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должен быть ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания; n Для больных ХОБЛ обучение может играть роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью и состояния здоровья. Оно эффективно в достижении определенных целей, включая отказ от курения табака (уровень А). n Показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких, что является отличительной чертой этой болезни (уровень А). Таким образом, фармакотерапия при ХОБЛ направлена на снижение выраженности симптомов болезни и/или осложнений. n Бронхолитики являются основными препаратами для симптоматического лечения ХОБЛ (уровень А). Они применяются по потребности или на регулярной основе для предупреждения и/или уменьшения симптомов. n Основным бронхолитическим лечением является применение? 2–агонистов, антихолинергических препаратов, теофиллина и их комбинаций (уровень А). n Плановое лечение длительнодействующими? 2–агонистами более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих? 2–агонистов, однако стоит дороже (уровень А). n Добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) может применяться для больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А). n Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с неблагоприятным отношением польза/риск (уровень А). n У всех больных ХОБЛ эффективными являются программы физической тренировки; это касается как увеличения толерантности к физической нагрузке, так и уменьшения одышки и слабости (уровень А). n Показано, что длительное назначение кислорода (более 15 ч в день) у больных с хронической ДН увеличивает выживаемость (уровень А). Эксперты GOLD (2003) разработали схему терапии на различных стадиях ХОБЛ, приведенную в таблице 5. Бронхолитическая терапия является основой симптоматического лечения ХОБЛ и может назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении), так и регулярно – в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов (уровень А) . Общепринято главным фармакодинамическим эффектом препаратов этой группы считать их способность снижать тонус гладких мышц бронхиальной стенки и, следовательно, увеличивать просвет бронхов, повышая объем воздушного потока . Применительно к ХОБЛ этот эффект бронхолитиков выражен значительно меньше, чем при БА, так как обратимость бронхиальной обструкции при ХОБЛ незначительна (<10%) . По–видимому, основными факторами, вследствие которых у больных ХОБЛ снижается степень ответа на применение бронхорасширяющих средств, является эмфизема легких (неотъемлемая составляющая ХОБЛ), ремоделирование бронхиальной стенки и снижение чувствительности рецепторов к симпатомиметикам. Принимая положение GOLD с уровнем доказательности В о том, что регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на прогноз, следует учитывать, что 15–20% больных демонстрируют более значительное увеличение бронхиальной проходимости после ингаляции бронхолитиков,а у 40% больных применение бронхорасширяющих средств позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке . Следовательно, даже умеренное увеличение бронхиальной проходимости (менее 10–12%) под влиянием базисной бронхолитической лекарственной терапии способствует выраженному улучшению клинического течения болезни, проявляющемуся уменьшением одышки, кашля и повышением переносимости физических нагрузок. В качестве бронхорасширяющих средств у больных ХОБЛ в настоящее время применяются следующие группы препаратов: антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид); ? 2–агонисты (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, формотерол, сальметерол); метилксантины (теофиллин, аминофиллин). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (или М–холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести ХОБЛ . Учитывая, что парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ, М–холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ . Применяемые в настоящее время ингаляционные М–холинолитики относятся к четвертичным аммониевым производным. Из них наиболее широко распространен ипратропиум бромид (ИБ), который хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии и кардиотоксического эффекта. Суточная доза ИБ при использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) составляет 0,16 мг (8 вдохов) и не должна превышать 12 ингаляций. М–холинолитики в ДАИ могут применяться с помощью спейсера, который при тяжелом состоянии больного значительно облегчает эффективную ингаляцию препарата, не требует координации вдоха с нажатием на баллончик, предупреждает орофарингеальное отложение аэрозоля, предотвращает холодовое раздражение и возможный кашлевой ответ на ингаляцию. Значительным достижением явилось создание нового антихолинергического препарата – тиотропиума бромида (ТБ). Достоинством ТБ является его уникальная кинетическая селективность по отношению к М1– и М3–рецепторам. Препарат демонстрирует сопоставимо высокую степень сродства ко всем типам мускариновых рецепторов, однако диссоциация препарата с М1– и М3–рецепторами существенно замедлена, что обусловливает продолжительную блокаду холинергической бронхоконстрикции. Напротив, диссоциация ТБ с М2–рецепторами существенно более быстрая, что позволяет говорить о так называемой кинетической селективности препарата . Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/сут. почти в 10 раз превосходит таковое ИБ . М–холинолитик длительного действия, ТБ вызывает наибольший по продолжительности бронхорасширяющий эффект – более 24 ч . В ходе проведенных исследований было показано, что длительная бронходилатация (~ 24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции ТБ, сохраняется и при длительном ее приеме на протяжении 12 месяцев . К настоящему времени проведено достаточно много рандомизированных клинических исследований по эффективности применения ТБ у больных ХОБЛ, которые свидетельствуют о значительном превосходстве ТБ у больных ХОБЛ по сравнению с плацебо, ИБ и сальметеролом во влиянии на отдельные клинические проявления, параметры ФВД, показатели качества жизни, уменьшение частоты обострений, повышение переносимости физических нагрузок и др. . Немаловажным фактором является хорошая переносимость ТБ: чаще других упоминается сухость во рту, но эта нежелательная реакция не имеет большого клинического значения и, как правило, не приводит к прекращению лечения . ТБ выпускается в форме капсул с порошком для ингаляций в комплекте с однодозовым ингалятором ХандиХалер или без него. В каждой капсуле содержится 22,5 мкг тиотропия бромида моногидрата, что эквивалентно 18 мкг ТБ. Учитывая, что большинство больных ХОБЛ – лица старшего возраста, которые испытывают определенные трудности в правильном использовании ДАИ, имеет большое значение доступная техника ингаляции для всех возрастных групп. В этом отношении дозированные порошковые ингаляторы имеют значительные преимущества у этой категории пациентов в силу простоты применения без каких–либо усилий. При использовании ХандиХалера для эвакуации содержимого капсулы и осуществления полноценного дыхательного маневра требуется незначительная объемная скорость вдоха – 20 л/мин, что доступно даже пациентам с тяжелым течением ХОБЛ и больным старшего возраста. Простой и удобный режим дозирования – 1 раз в сутки в дозе 18 мкг (обычно в утренние часы или в полдень) также способствуют высокой приверженности пациентов врачебным рекомендациям. Обобщая имеющиеся сведения о ТБ, можно заключить, что в настоящее время ТБ рассматривается, как весьма перспективный препарат с многообещающим будущим. Учитывая, что бронхорасширяющие средства являются основным классом препаратов, доказавших свою эффективность при длительной терапии ХОБЛ, а антихолинергические препараты с учетом механизма бронхиальной обструкции при ХОБЛ рассматриваются, как средства первого выбора при этой патологии, ТБ способен стать препаратом выбора для большого числа пациентов со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (рис. 2). ? 2–агонисты короткого действия рекомендуются для применения в режиме «по требованию» при легком течении ХОБЛ; нежелательно их использование в качестве монотерапии при ХОБЛ . ? 2–агонисты длительного действия независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшить число обострений (уровень В) . Препараты этой группы сохраняют бронхорасширяющий эффект в течение 12 часов, но формотерол в отличие от сальметерола обладает, кроме того, быстрым бронхолитическим действием в течение 1–3 мин, что дает возможность применятьпрепарат для купирования острых симптомов. Теофиллины длительного действия могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни в случае недостаточной эффективности М–холинолитиков и? 2–агонистов длительного действия. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после М–холинолитиков и? 2–агонистов длительного действия или их комбинации . Эффект препаратов теофиллина и развитие побочных эффектов зависит от их концентрации в крови, а не от вводимой дозы препарата. Этой группе препаратов свойственна узкая «терапевтическая концентрация»: от 5 мкг/мл до 15–20 мкг/мл. При концентрации 7–8 мкг/мл отмечается легкий бронхорасширяющий эффект, а при концентрации выше 15 мкг/мл уже возможны побочные действия. Умеренно выраженные токсические реакции наблюдаются при концентрации 15–25 мкг/мл, тяжелые – при концентрации более 25 мкг/мл . Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) могут добавляться к плановой бронхолитической терапии у больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А) . Эффективность лечения оценивается спустя 6–12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста (ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ1 на 12% и 200 мл и более к исходной величине) . При необходимости проведения противовоспалительной терапии ИГКС более целесообразным представляется использование комбинации ИГКС и? 2–агонистов длительного действия, которая более эффективна, чем применение отдельных ее компонентов . Постоянного лечения системными ГКС следует избегать в связи с неблагоприятным соотношением польза/риск (уровень А) . Лечение обострений ХОБЛ Основные положения лечения обострений ХОБЛ согласно GOLD (2003) следующие: Обострения, требующие медицинского вмешательства, являются важными клиническими событиями для больного ХОБЛ; Наиболее частыми причинами обострения являются инфекция респираторного тракта и атмосферные поллютанты, однако в одной трети случаев тяжелых обострений причина может быть не установлена (уровень В); Ингаляционные бронхолитики (особенно ингаляционные? 2–агонисты и/или антихолинергические препараты), теофиллин и системные, предпочтительно таблетированные ГКС являются эффективными средствами лечения обострений ХОБЛ (уровень А); Больным, которые переносят обострение с клиническими признаками респираторной инфекции (увеличение количества мокроты или изменение ее цвета и/или лихорадка), может быть показано лечение антибиотиками (уровень В); Неинвазивная интермиттирующая вентиляция с положительным давлением при лечении обострений улучшает газовый состав рН в крови, уменьшает госпитальную смертность, снижает потребность в искусственной вентиляции легких и интубации и снижает длительность пребывания больного в стационаре (уровень А). Принципиальную схему медикаментозной терапии обострения ХОБЛ можно представить следующим образом (рис. 3). Таким образом, знание современных подходов к диагностике ХОБЛ, особенно на ранних ее стадиях, позволит врачу своевременно начать проведение плановой терапии с применением, в том числе, современных высокоэффективных лекарственных препаратов. Врачом должна быть достигнута главная цель лечения – контроль над болезнью с целью улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности.

Литература
1. Антонов Н.С., Стулова О.Ю.. Зайцева О.Ю. ХОБЛ: эпидемиология, фа-
кторы риска, профилактика //Хронические обструктивные болезни легких
/Под ред. А.Г.Чучалина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998. – С.
66 – 82.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хрониче-
ской обструктивной болезни легких / Пер с англ. под ред. Чучалина
А.Г. – М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – 96с.
3. Синопальников А.И. Тиотропия бромид // Клинические рекомендации.
Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. –
М.: Издательство «Атмосфера», 2003. – С. 100 – 108.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководст-
во для врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ООО «Колор Ит Студио»,
2004. – 64с.
5. Цой А.Н., Архипов В.В. Доказательная фармакотерапия хронической
обструктивной болезни легких//CONSILIUM MEDICUM. – 2002. – Т.№4. –
№9. – С.486 – 492.
6. Чучалин А.Г. Калманова Е.Н. Теофиллины в лечении бронхиальной ас-
тмы и хронической обструктивной болезни легких// CONSILIUM MEDICUM.
– 2001. – Т.№3. – №3. – С.127 – 133.
7. Barnes P.J. The pharmacological properties of tiotropium. Chest,
2000; 117 (suppl.): 63–69.
8. Casaburi R., Briggs D.D., Donohue J.F. et al. The spirometric
efficacy of once–daily dosing with tiotropium in stable COPD. Chest,
2000; 118: 1294–1302.
9. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long–term evolution
of once–daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur. Respir. J. 2002; 19:217–24.
10. Cross N.J., editor. Anthicholinergic therapy in chronic obstructive
pulmonary disease. London, Franklin Scientific Publications, 1993.
11. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. National Institute of Health;
National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.
12. Jones P.W., Bosh T.K. Quality of life changes in COPD patient
treated with salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997;
155:1283–1289.
13. Littner M.R., IIovite J.S., Tashkin D.P. et al. Long–active bronchodilatation
with once–daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable
chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 2000; 161:1136–1142.
14. Mahler D.A., Rosiello R.A., Harver A. et al. Comparison of clinical
dyspnea ratings and psychophysical measurements on respiratory
sensation in obstructive airway disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1987;
135: 1229–1233.
15. Tashkin DP, Cooper CB. The role of long–lasting bronchodilators
in the management of stable COPD. Chest, 2004; 125(1): 249–259
16. Van Herwaarden C., Dekhuijzen P., van Schayck C. et al. Drug
treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ned. Tijdschr.
Geneeskd. Apr., 1996; 140 (14): 761–765.
17. Van Noord J.A., Bantje T.A., Eland M.E. et al. A randomized controlled
comprasion of tiotropium nd ipratropium in the treatment of
chronic obstructive pulmonary disease. The Dutch Tiotropium Study
Group. Thorax. 2000; 55:289–94.
18. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P. et al. Improved
health outcomes in patients with COPD during 1 yr?s treatment with
tiotropium. Eur. Respir. J. 2002; 19:209–16.


9068 0

К сожалению, люди, которые страдают хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), не могут делать того, что требуется для активной и полнокровной жизни – не могут легко дышать.

Эта группа хронических заболеваний, которые поражают дыхательные пути, на удивление широко распространена.

В развитых странах ХОБЛ стабильно восседают на третьей-четвертой строчке в рейтинге основных причин смерти.

Согласно данным Американской ассоциации легких (ALA), в Соединенных Штатах более чем у 11 миллионов человек диагностированы ХОБЛ, а еще 24 миллиона просто не знают о своей болезни.

В нашей сегодняшней статье американский пульмонолог доктор Катрин Николасакис (Kathrin Nicolacakis) из Клиники Кливленда в Огайо развенчает 4 главных мифа о ХОБЛ и даст больным несколько простых и полезных советов.

Миф №1: ХОБЛ страдают только курильщики

Правда: хотя ХОБЛ действительно ассоциируются с курением, на самом деле каждый четвертый больной никогда в жизни не курил. Согласно статистике Национальных институтов здравоохранения США, 42% пациентов с ХОБЛ составляют бывшие курильщики, 34% продолжают курить и после диагноза, а остальные 24% никогда не брали в рот сигарет.

Миф №2: против ХОБЛ не существует лечения

Правда: для пациентов с ХОБЛ современная медицина может сделать очень многое.

Люди должны понимать, что ХОБЛ поддаются лечению, и с правильно подобранной терапией можно рассчитывать как минимум на облегчение состояния и повышение качества своей жизни. Возможно, изменения и не удастся обратить вспять, но можно контролировать симптоматику и предотвратить дальнейшее повреждение легких.

Доктор Николасакис просит своих пациентов немедленно бросить курить, употреблять здоровую сбалансированную пищу, заниматься лечебной физкультурой и прививаться против гриппа и пневмококковой инфекции. Эти меры помогут предотвратить обострения и осложнения ХОБЛ.

Также очень важно правильно принимать назначенные вашим пульмонологом препараты. Для лечения ХОБЛ применяют ингаляторы, которые расширяют дыхательные пути и контролируют воспалительный процесс, также назначается кислород, введение альфа-1-антитрипсина (при наследственной недостаточности), ингибиторов PDE4 и других современных препаратов.

Миф №3: если у вас ХОБЛ, слишком поздно бросать сигареты

Правда: в действительности бросить курить никогда не поздно, потому что как только вы это сделаете, появится реальный шанс замедлить прогрессирование болезни. Чем скорее это произойдет, тем больше врач сможет сделать для вас в будущем.

«К сожалению, при ХОБЛ повреждения в легких постепенно накапливаются. Поэтому вы должны понимать, что болезнь не исчезнет сама по себе. Но мы в состоянии замедлить ее прогрессирование и поддерживать адекватную функцию легких максимально долго», - говорит Николасакис.

Если вы не можете самостоятельно побороть вредную привычку, то воспользуйтесь одной из многочисленных опций для лечения зависимости – никотиновый пластырь или жвачка, занятия с психотерапевтом, группы поддержки и др.

Миф №4: при ХОБЛ не стоит заниматься физкультурой

Правда: умеренные упражнения не повредят легким. В действительности они могут даже облегчить симптомы ХОБЛ, повысить выносливость, укрепить ваше сердце и снизить уровень стресса.

Если вы обнаружили, что одышка затрудняет выполнение физических упражнений, то знайте, что существуют специальные комплексные лечебные программы под названием легочная реабилитация. Они направлены на обучение больных правильной технике дыхания, лечебной физкультуре и основам рационального питания при ХОБЛ.

При подобных проблемах нужно выделять на лечебную физкультуру хотя бы по 20-30 минут не менее 3-4 раз в неделю. Комбинируйте безопасную кардиоразминку с упражнениями на растяжку и развитие силы. Обязательно проконсультируйтесь со своим врачом перед новым комплексом. Отдыхайте до и после упражнений, начинайте не ранее чем через 1,5 часа после еды.

Как можно заподозрить ХОБЛ?

Первыми признаками хронических обструктивных заболеваний легких могут быть длительный кашель с мокротой, одышка, свистящее дыхание и чувство тяжести в груди. Эти симптомы могут говорить о чем угодно, поэтому следует как можно раньше обратиться к специалисту, пройти спирометрию и другие тесты.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся стойкими нарушениями вентиляции легких, приводящими к развитию гипоксемии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

На сегодняшний день ХОБЛ представляет собой третью по частоте причину смертности после коронарной и инфекций нижних дыхательных путей. Смертность от ХОБЛ почти вдвое превышает таковую от рака легких по данным 2015 года.

Основные симптомы хронической обструктивной болезни легких - одышка и кашель с мокротой, которые проявляются вне зависимости от сезона года и усиливаются даже при незначительной физической нагрузке.

Причины развития хронической обструктивной болезни легких

  1. Курение, включая и пассивное.
  2. Высокий уровень загрязнения воздуха в городах и на большинстве производств.
  3. Врожденная недостаточность α₁-антитрипсина.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Формальная диагностика ХОБЛ осуществляется при помощи спирометрии с определением соотношения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

В тех случаях, когда индекс Тиффно составляет менее 70% от должного, это служит диагностическим критерием для определения значительного обструктивного дефекта.

Критерии оценки тяжести обструкции дыхательных путей в на сегодняшний день определяются показателем ОФВ1 и выглядят следующим образом:

  • стадия I (легкая): ОФВ1 - 80% или более от нормального;
  • стадия II (умеренная): ОФВ1 - 50-79% от нормального;
  • стадия III (тяжелая): ОФВ1 - 30-49% от нормального;
  • стадия IV (очень тяжелая): ОФВ1 - менее 30% от нормального.

Для уточнения диагноза используются также МРТ и анализы биохимических показателей крови.

Преимущества лечения ХОБЛ в Бельгии

  1. В Европе существует два основных подхода к лечению ХОБЛ - консервативный и радикальный. Это первое и главное отличие возможностей, предоставляемых бельгийской медициной от медицины стран СНГ, где радикальные хирургические методы не используются даже на последних стадиях.
  2. Второе отличие заключается в том, что в Бельгии используется (как это ни парадоксально) комплексный подход при назначении бронхорасширяющей терапии. То есть используется весь доступный арсенал терапевтических средств, скомпонованных определенным образом в сбалансированную схему лечения. Для европейской медицины это неординарный подход, обычно к сочетаниям нескольких препаратов в Европе относятся настороженно.

Консервативное лечение ХОБЛ в Бельгии

Цель консервативного лечения ХОБЛ - улучшение функционального состояния бронхолегочной системы и повышение качества жизни пациента путем:

  • сохранения оптимальной функции легких;
  • уменьшения симптомов заболевания;
  • предотвращения обострений.

Большинство используемых в при ХОБЛ лекарственных препаратов направлены на 4 потенциально обратимые причины ограничения потока воздуха в легких.

  1. Бронхоспазм.
  2. Отек слизистой оболочки бронхов.
  3. Воспаление дыхательных путей.
  4. Увеличение секреции мокроты и ее вязкости.

Для устранения или уменьшения влияния этих причин пациенту в Бельгии подбирается индивидуальная схема управления симптомами заболевания.

Схема включает в себя комбинацию:

  • ингаляционных α₂-адреномиметиков короткого и длинного действия;
  • ингаляционных m-холиноблокаторов короткого и длинного действия;
  • современных ингаляционных кортикостероидов;
  • муколитических препаратов, оказывающих минимальное воздействие на объем мокроты (карбоцистеин и др.);
  • кислородотерапию.

При необходимости схема может быть дополнена системными кортикостероидами и антибиотиками.

Также в Бельгии при необходимости проводится коррекция недостаточности α₁-антитрипсина для тех пациентов, у которых развитие ХОБЛ связано с этим нарушением. Коррекция проводится современными препаратами - Prolastin, Zemaira и Aralast, обладающими высокой степенью эффективности при минимальных побочных эффектах. Это выгодно отличает их от Тамоксифена и Даназола, использовавшихся ранее.

Главный залог эффективности проведения консервативного лечения - это индивидуальное сочетание препаратов в нужных дозировках, используемых в правильном режиме. Именно такой подход, по данным всех мировых исследований последних 15 лет, дает возможность больным ХОБЛ поддерживать нормальное качество жизни.

Поэтому в клиниках Бельгии основное внимание уделяется обучению пациента правильно использовать существующие лечебные методы для достижения полноценного терапевтического эффекта.

Радикальные методы лечения ХОБЛ в Бельгии

С целью улучшения функции дыхания, увеличения продолжительности жизни и снижения смертности в Бельгии возможно проведение трех типов оперативного вмешательства при ХОБЛ.

Буллэктомия

Операция буллэктомии используется при обширных очагах эмфиземы легких, превышающих 3-4 см в диаметре или занимающих суммарно не менее трети одного легкого. Удаление этих очагов приводит к расширению сжатой легочной ткани и улучшению функции дыхания.

Операция проводится по малоинвазивной методике через проведение торакоскопии, поэтому пребывание в стационаре занимает всего 3-4 дня.

Хирургическое уменьшение объема легких (LVRS)

Удаление части легкого (обычно около 20-30%) приводит к увеличению радиальной тяги воздуха в оставшихся частях, тем самым уменьшая симптомы за счет улучшения воздушного потока и снижения внутрилегочного давления. Операция по уменьшению объема осуществляется с помощью срединной стернотомии со сшиванием краев легких. Чаще всего удаляются части верхних долей каждого легкого.

Несколько клинических мониторингов (в том числе большое многоцентровое общеевропейское исследование Treatment Trial) продемонстрировали значительное преимущество в улучшении показателей спирометрии и толерантности к физической нагрузке, а также уменьшение одышки у пациентов после LVRS.

Трансплантация легкого

Несмотря на кажущиеся выгодными перспективы по полному излечению ХОБЛ путем проведения трансплантации спектр показаний к проведению такой операции достаточно узок. Предельный возраст, при котором возможно проведение трансплантации, - 65 лет.

В Бельгии подобную операцию проводят лишь тем больным, у которых все другие возможности по поддержанию жизни исчерпаны. Трансплантация позволяет продлить таким пациентам жизнь еще в среднем на 6,5 лет.

Проведение трансплантации легкого в Бельгии выгодно тем, что при общей стоимости пересадки на 20-30 000 € ниже, чем в Германии или Швейцарии, пациент также пользуется возможностями общеевропейской системы подбора донорского органа.

Клиники Бельгии, в которых проводится комплексное лечение ХОБЛ

  • Университетская клиника Сен-Пьер;

Получите больше информации о возможностях улучшения качества жизни у больных ХОБЛ при лечении в Бельгии. Отправьте нам запрос через форму обратной связи или закажите обратный звонок.

© 2024 Новогодний портал. Елки. Вязание. Поздравления. Сценарии. Игрушки. Подарки. Шары