Гормональные средства контрацепции. Гормональные противозачаточные

Текст: Анастасия Травкина

Применением гормональной контрацепции , конечно, уже сложно кого-то удивить, но в мифах, которыми окружена эта тема, легко потеряться. В США до 45 % женщин 15–44 лет предпочитают гормональную контрацепцию , в то время как в России только 9,5 % женщин когда-либо ей пользовались. С помощью гинеколога-эндокринолога Валентины Явнюк мы разобрались, как она работает, какие лечебные свойства у неё есть, представляет ли она опасность для здоровья женщины и при чём здесь феминизм.

Что такое гормональная контрацепция

Отличительная черта современного мира - масштабное движение по освобождению личности от различных культурных, религиозных и социальных стереотипов. Существенная часть этого процесса связана с обретением женщинами репродуктивной свободы. Это означает, что женщине возвращается право распоряжаться собственным телом: жить такой сексуальной жизнью, которая ей подходит, и самостоятельно принимать решение о готовности забеременеть или прервать нежелательную беременность. Во многом именно появление и развитие гормональной контрацепции позволило женщинам взять под контроль свой организм.

Гормональная контрацепция - это способ предохранения от нежелательной беременности, который женщина может полностью регулировать самостоятельно. При этом его эффективность выше всех других вариантов предохранения - при соблюдении правил употребления, конечно. Так, возможная беременность становится чем-то, что партнёры могут сознательно выбрать. Правда, от половых инфекций такие контрацептивы не защищают - здесь единственным способом уберечься остаётся презерватив.

Все гормональные контрацептивы работают в целом по одному и тому же принципу: подавляют овуляцию и/или не дают яйцеклетке закрепиться на поверхности слизистой матки. Это происходит за счёт того, что в организм постоянно поступает небольшое количество синтетических половых гормонов. Подавление овуляции погружает яичники в искусственно вызванный контролируемый «сон»: они уменьшаются в размерах и фолликулы перестают выбрасывать яйцеклетки почём зря.

Как работают гормоны

Гормоны - это вещества, которые активно влияют на все функции человеческого организма. Да, в большинстве случаев они способствуют улучшению качества кожи и волос, стабилизируют вес и обладают многими неконтрацептивными преимуществами . Тем не менее ни в коем случае нельзя принимать гормоны самостоятельно, без консультации с врачом. К тому же эти препараты не должен назначать косметолог или гинеколог без направления на консультацию с гинекологом-эндокринологом.

Половые гормоны - это биологически активные вещества нашего организма, ответственные за развитие половых признаков мужского или женского типа. У нас их два типа: эстрогены вырабатываются яичниками и с начала полового созревания формируют женские признаки организма, отвечают за либидо и менструацию. Гестагены вырабатываются жёлтым телом яичников и корой надпочечников и обеспечивают возможность зачатия и продолжения беременности, поэтому их и называют «гормонами беременности».

Именно эти два вида гормонов обеспечивают наш ежемесячный цикл , во время которого в яичнике вызревает яйцеклетка, происходит овуляция (когда яйцеклетка выходит из яичника) и подготовка матки к вынашиванию. Если оплодотворения не происходит, то после овуляции яйцеклетка погибает, а эндометрий, то есть слизистое покрытие матки, начинает отторгаться, что и приводит к началу месячных. Несмотря на мнение о том, что месячные - это «разорвавшаяся яйцеклетка», на самом деле кровотечение вызывает именно отторжение слизистой. С ним действительно выходит неоплодотворённая яйцеклетка, но она слишком мала, чтобы её увидеть.

Основной эстроген женского организма - гормон эстрадиол, вырабатывающийся в яичниках. Большая концентрация эстрадиола в крови в середине цикла приводит к тому, что в головном мозге активно «включается» гипофиз. Гипофиз запускает овуляцию и производство главного гестагена - прогестерона - на случай беременности. Гормональные контрацептивы работают так: они подавляют овуляторную активность гипофиза, который управляет всем этим сложным процессом «сверху», и поддерживают стабильный уровень гормона беременности прогестерона. Таким образом, гипофиз отдыхает от репродуктивных забот, и женский организм испытывает состояние так называемой ложной беременности: месячного колебания гормонов нет, яйцеклетки спокойно «спят» в яичнике, поэтому оплодотворение становится невозможным.

Есть и другой тип гормональных препаратов. Гестагены в их составе изменяют количество и качество вагинальной слизи, усиливая её вязкость. Так сперматозоидам сложнее становится попасть в матку, а изменённые толщина и качество её покрытия исключает имплантацию яйцеклетки и снижают подвижность маточных труб.

Как начать пользоваться гормональными контрацептивами

Принимать гормональные контрацептивы можно с позднего пубертата, когда установился месячный цикл (в среднем с 16–18 лет), и до прекращения месячных и наступления менопаузы. При отсутствии жалоб и при регулярной профилактической диагностике женщинам рекомендуется делать перерыв в приёме гормонов только при необходимости забеременеть, во время беременности и лактации. Если нет противопоказаний, гормональную контрацепцию можно принимать всё остальное время.

Помните, что гинеколог-эндокринолог должен максимально тщательно собрать информацию о состоянии вашего организма для эффективного подбора препарата и избежания ненужных рисков. В эту информацию входят анамнез - сбор информации о тромбоэмболических заболеваниях, диабете, гиперандрогении и других болезнях в вашей семье - и обследование. Обследование должно включать в себя общий гинекологический осмотр, обследование молочных желёз, измерение артериального давления, забор мазка из шейки матки, сдачу крови на свёртываемость и сахар и оценку факторов риска по результатам.

Какие бывают виды гормональной контрацепции

Существует несколько видов гормональной контрацепции: они различаются по способу употребления, регулярности, составу и дозировке гормонов. Оральные контрацептивы - один из самых популярных . Например, в Штатах на него приходится около 23 % от всех способов контрацепции. Это таблетки, которые принимают каждый день с перерывом в зависимости от свойств конкретного препарата. Таблетки по составу бывают двух видов: мини-пили содержат только синтетический гестаген (их можно употреблять кормящим матерям), а комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат синтетический эстроген и один из видов синтетических гестагенов - в зависимости от показаний и состояния организма вам могут быть необходимы те или иные вещества.

Оральные контрацептивы имеют самые низкие дозировки гормонов при высокой эффективности защиты от нежелательной беременности. Недавно был найден природный аналог эстрогена - эстрадиола валерат. У препарата на его основе самая низкая на сегодняшний день концентрация гормона при сохранении противозачаточного эффекта. Единственный минус таблеток - необходимость принимать их каждый день в одно и то же время. Если это условие кажется трудным, то стоит выбрать требующий меньшей внимательности способ, так как нарушение правил приёма ведёт к повышению риска беременности и возможным осложнениям.

Образ жизни современной женщины часто не только не предполагает постоянной беременности, но и требует от неё выдерживать большую социальную нагрузку

Механические контрацептивы помещаются на или под кожу, а также внутри влагалища или матки. Они постоянно выделяют небольшую концентрацию гормонов, и их нужно периодически менять. Пластырь фиксируется на любой части тела и меняется раз в неделю. Кольцо делается из эластичного прозрачного материала и на месяц вставляется во влагалище, практически как тампон. Существует также гормональная внутриматочная система или спираль, которую вводит только врач - зато служит она до пяти лет. Гормональные импланты же устанавливаются под кожу - и тоже могут отработать почти пятилетку.

Существуют также гормональные инъекции, которые тоже вводятся на длительный срок, но в России они практически не используются: в основном они популярны в бедных странах , в которых у женщин нет доступа к иным методам - инъекции же высокоэффективны и не слишком затратны. Минус такого способа в том, что его нельзя отменить: пластырь можно снять, кольцо вынуть, спираль извлечь, а таблетки перестать пить - но остановить действие инъекции невозможно. При этом импланты и спирали также уступают кольцам, таблеткам и пластырям в мобильности, поскольку извлечь их можно только при помощи врача.

Что лечат с помощью гормональных контрацептивов

Именно благодаря тому, что гормональные противозачаточные помогают стабилизировать гормональный фон женского организма, они обладают не только контрацептивным, но и . , что современные женщины страдают от эколого-социального репродуктивного диссонанса - проще говоря, от драматической разницы между тем, как мы живём, и тем, как работает наш древний биологический механизм. Образ жизни современной женщины часто не только не предполагает постоянной беременности, но и требует от неё выдерживать большую социальную нагрузку. С тех пор как появилась контрацепция, количество месячных циклов женщины за жизнь значительно увеличилось. Ежемесячная гормональная перестройка связана не только с ежемесячным риском возникновения симптомов предменструального синдрома или дисфорического расстройства, но и истощает силы организма в целом. Эти энергетические ресурсы женщина имеет право потратить по своему усмотрению на любой другой вид конструктивной деятельности - и гормональные контрацептивы помогают в этом.

За счёт описанного выше действия гормональные контрацептивы лечат симптомы предменструального синдрома и даже способны справиться с проявлением более тяжёлой его формы - предменструального дисфорического расстройства. А за счёт комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов эндокринологи корректируют гиперандрогению - избыток мужских гормонов в организме женщины. Этот избыток может приводить к нарушению цикла, бесплодию, тяжёлым менструациям и их отсутствию, ожирению, психоэмоциональным проблемам и другим тяжёлым состояниям. Из-за гиперандрогении нас могут беспокоить и другие проблемы: гирсутизм (усиленный рост волос по мужскому типу), акне (воспаление сальных желёз, прыщи) и многие случаи алопеции (выпадения волос). Эффективность КОК в лечении этих заболеваний довольно высока.

Посоветовавшись с врачом, некоторые таблетки можно принимать в таком режиме, что даже кровотечений отмены не будет

Гормональные контрацептивы лечат аномальные маточные кровотечения - это общее обозначение любых отклонений менструального цикла от нормы: изменение частоты, нерегулярность, слишком обильные или слишком долгие кровотечения и так далее. Причины таких сбоев и острота состояния могут быть разными, но часто в составе комплексного лечения назначают гормональные контрацептивы. При отсутствии противопоказаний, скорее всего, выберут спираль: она ежедневно высвобождает в полость матки гестаген, который эффективно вызывает изменения в покровах матки, за счёт чего и корректирует тяжёлые менструальные кровотечения. Риск развития рака яичников и рака покрова матки с приёмом гормональных контрацептивов снижается , так как яичники уменьшаются в размерах и «отдыхают», как и во время беременности. При этом чем дольше длится приём, тем меньше риск .

Гормональные препараты разработаны в основном так, чтобы имитировать месячный цикл, поэтому существует ежемесячное кровотечение отмены - «месячные» на фоне перерыва между циклами приёма препарата на несколько дней. Хорошие новости для тех, кто месячные терпеть не может: посоветовавшись с врачом, некоторые таблетки можно принимать в таком режиме, что кровотечений не будет.

Кому нельзя принимать гормональные контрацептивы

По данным ВОЗ, существует внушительный список противопоказаний , которые нельзя игнорировать. Комбинированные контрацептивы нельзя принимать беременным, некормящим матерям ранее чем через три недели после родов и кормящим - ранее шести месяцев после родов, курящим после тридцати пяти лет, гипертоникам, имеющим тромбоэмболические заболевания или их риск, диабетикам с сосудистыми нарушениями или стажем более двадцати лет, а также при раке молочной железы, болезнях желчного пузыря, ишемической болезни сердца или осложнениях с клапанным аппаратом, при гепатите, опухолях печени.

Ограничений по приёму прогестагенных контрацептивов меньше. Их нельзя принимать опять же беременным, кормящим грудью раньше чем через шесть недель после родов, имеющим рак молочный железы, гепатит, опухоли или цирроз печени. Совмещение некоторых антибиотиков, снотворных, противосудорожных препаратов с гормональной контрацепцией тоже может оказаться нежелательным: сообщайте врачу о приёме других препаратов.

Опасны ли гормональные контрацептивы

Гормоны имеют воздействие не только на репродуктивную систему, но и на весь организм в целом: они изменяют некоторые процессы обмена веществ. Поэтому у приёма гормонов существуют противопоказания, основанные на возможных побочных эффектах. Ещё со времён первого и второго поколений высокодозированных гормональных контрацептивов ходит множество страшилок о наборе веса, «оволосении», инсультах, химической зависимости и прочих печальных последствиях приёма большой концентрации гормонов. В новых поколениях средств концентрация гормонов снижена в десятки раз и часто используются другие вещества, чем раньше. Это позволяет использовать их даже в неконтрацептивных лечебных целях - поэтому переносить на них истории о первых поколениях препаратов неверно.

Самый распространённый побочный эффект гормональной контрацепции - повышение свёртываемости крови , что может привести к риску тромбоэмболических заболеваний. В группе риска находятся курящие женщины и женщины, у родственников которых были какие-либо тромбоэмболические осложнения. Так как курение само по себе повышает риск тромбообразования, то курящим женщинам после тридцати пяти лет большинство врачей откажутся прописывать гормональные контрацептивы. Риск тромбозов обыкновенно выше в первый год приёма и в первые полгода после отмены гормонов, именно поэтому вопреки распространённому убеждению нельзя делать частые перерывы в приёме гормонов: их не рекомендуется принимать меньше года и возвращаться к ним раньше чем через годичный перерыв, чтобы не нанести урон своему здоровью. Профилактикой тромбозов, кроме отказа от курения, служит подвижный образ жизни, потребление достаточного количества жидкости и ежегодный анализ крови на гомоцистеин и коагулограмму .

На фоне приёма гормонов отрицательный эффект могут дать и другие виды интоксикации: употребление алкоголя и различных психоактивных веществ, в том числе марихуаны , психоделиков и амфетаминов, может спровоцировать проблемы с давлением, сосудами сердца и головного мозга. Если вы не собираетесь сокращать употребление токсичных веществ во время приёма гормональной контрацепции, вам стоит сообщить о своих привычках эндокринологу, чтобы избежать лишних рисков.

Риски рака шейки матки при приёме контрацептивов возрастают , когда у женщины есть папилломавирус человека, хламидии или высокий риск заражения половыми инфекциями - то есть пренебрежение барьерной контрацепцией с непостоянными партнёрами. Гормон беременности прогестерон подавляет иммунный ответ организма, поэтому женщинам, которые попадают в эту группу риска, можно принимать гормональные контрацептивы, но необходимо чаще проходить цитологический осмотр - при отсутствии жалоб раз в полгода. Нет убедительных данных о том, что современные контрацептивы повышают риски рака печени, хотя первые поколения препаратов из-за высокой дозировки плохо сказывались на её здоровье. Многие женщины боятся, что приём препаратов спровоцирует рак груди. В большинстве исследований провести надёжную связь между использованием гормональных контрацептивов и возникновением рака молочной железы не удалось. Статистика показывает , что в группе риска находятся женщины с раком груди в анамнезе, с поздней менопаузой, родами после сорока или не рожавшие. В первый год употребления ГК эти риски возрастают, но по мере приёма исчезают .

Нет никаких данных, которые бы доказывали, что у женщины, принимающей гормональные контрацептивы, сокращается запас яйцеклеток

Существует мнение, что приём гормональных контрацептивов может приводить к депрессивным состояниям. Такое может случиться, если вам не подходит входящий в состав комбинированного контрацептива гестаген: с этой проблемой нужно обратиться ко врачу с целью поменять комбинированный препарат - скорее всего, это поможет. Но вообще депрессия и даже наблюдение у психиатра не служит противопоказанием для приёма противозачаточных. Тем не менее оба врача обязательно должны быть оповещены о препаратах, которые вы употребляете, потому что некоторые из них могут ослаблять действие друг друга.

Существует миф о том, что гормональные контрацептивы из-за торможения репродуктивной системы приводят к бесплодию, последующему невынашиванию беременности и патологиям плода. Это не так . Так называемый сон яичников, или синдром гиперторможения, обратим. В это время яичники отдыхают, а весь организм находится в гормонально ровном состоянии «ложной беременности». Нет никаких данных, которые бы доказывали, что у женщины, принимающей гормональные контрацептивы, сокращается запас яйцеклеток. Более того, гормональную терапию используют для лечения бесплодия, потому что после отмены препарата и восстановления яичники работают более активно. Приём гормональных контрацептивов в прошлом не влияет на течение беременности и развитие плода. В большинстве случаев риски и побочные эффекты от приёма гормональных контрацептивов значительно ниже, чем от прерывания нежелательной беременности.

Также гормональные контрацептивы не вызывают аменорею, патологическое прекращение месячных. После отмены препарата часто должно пройти как минимум три месяца для того, чтобы менструация восстановилась (если её нет больше шести месяцев, то лучше показаться врачу). Синдром отмены гормональной контрацепции - состояние, наступающее после прекращения приёма гормонов, когда организм возвращается к постоянной ежемесячной гормональной перестройке. В первые полгода после отмены организм может штормить, и поэтому в этот период лучше наблюдаться у эндокринолога. Без медицинской необходимости нельзя прерывать приём гормонов в середине цикла: внезапные перерывы способствуют маточным кровотечениям и нарушениям цикла.

В эндокринологической среде существует поэтический фразеологизм, который характеризует статус «уравновешенного» женского здоровья: гармония гормонов. Современные гормональные контрацептивы всё ещё имеют противопоказания и побочные эффекты, но при грамотном подборе, соблюдении правил приёма и здорового образа жизни они могут не только устранить риск нежелательной беременности, но и значительно повысить качество жизни современной женщины - освободив её силы на желанную деятельность.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Гормональная контрацепция в наши дни наиболее широко распространена. В настоящее время на рынке противозачаточных средств имеется множество видов комбинированных оральных контрацептивов (КОК). В данной статье мы попробуем разобраться, чем, кроме названия и цены они отличаются между собой. Каковы достоинства и недостатки каждого из них.

Механизм контрацептивного действия КОК

Подавление овуляции.

Сгущение шеечной слизи.

Изменения формирования эндометрия (что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки).

Механизм действия гормональных контрацептивов в принципе одинаков для всех препаратов данной группы и не зависит от состава препарата, дозировки компонентов и фазности. Контрацептивное действие препаратов обеспечивает прогестагеновый компонент. Эстрогены входят в состав гормональных контрацептивов с целью поддержания нормального функционирования эндометрия, тем самым, обеспечивая «контроль цикла». Эстрогены из состава противозачаточных средств предотвращают промежуточные (межменструальные) кровотечения . Кроме того, эстрогены выполняют функцию замещения эстрадиола , вырабатываемого самим организмом (ведь при приёме КОК не происходит роста фолликула, потому эстрадиол в яичниках не вырабатывается).

Основные клинические различия между современными гормональными средствами заключаются в:

Индивидуальной переносимости
частоте побочных реакций
особенностях влияния на обменные процессы организма в целом
лечебном эффекте некоторых их препаратов, обусловленном свойствами входящих в состав прогестагенов.

Таблетки комбинированного орального контрацептива содержат в своем составе эстроген и прогестаген. Эстрогенный компонент гормонального контрацептива представлен синтетическим эстрогеном - этинилэстрадиол (ЭЭ), а прогестагенновый представляют собой различные синтетические прогестагены (прогестины).

Гормональные контрацептивы подразделяются по количеству эстрогенного компонента, а так же в зависимости от состава - комбинации эстрогена и гестагена.

По количеству эстрогенного компонента:
Высокодозированные - ЭЭ 50 мкг/сут.

Нон-Овлон (ЭЭ - 50 мкг/норэтистерон – 1мг)
Овидон (ЭЭ– 50 мкг/левоноргестрел 0,25 мг)

Низкодозированные - ЭЭ не более 30-35 мкг/сут

Фемоден (ЭЭ- 30 мкг / гестоден 0,075 мг)
Марвелон (ЭЭ 30 мкг / дезогестрел 0,15мг)
Регулон (ЭЭ 30 мкг / дезогестрел 0,15 мг)
Диане-35 (ЭЭ 35 мкг / ципротерон 2 мг)
Жанин (ЭЭ 30 мкг / диеногсст 2 мг)
Ярина (ЭЭ 30 мкг / дроспиринон 3 мг)
Делсия (ЭЭ 30 мкг / дроспиринон 3 мг)

Микродозированные - ЭЭ 20- 15 мкг/сут

Мерсилон (ЭЭ 20 мкг / дезогестрел 0,15 мг)
Новинет (ЭЭ 20 мкг /дезогестрел 0,15 мг)
Лоест (ЭЭ 20 мкг /гестоден 0,075 мг)

В целях длительной контрацепции используются низко- и микродозированнные оральные контрацептивы. Высокодозированные оральные контрацептивы можно применять лишь кратковременно. Этот вид гормонального контрацептива используется в лечении гормональных нарушений и при экстренной контрацепции.

В зависимости от комбинации эстрогена и прогестагена:

Монофазные - с одинаковой дозой эстрогена и гестагена в каждой таблетке.

Многофазные - с изменяющимся соотношением эстрогеннного и прогестагеннного компонента в таблетках одного блистера:

- Двухфазные - в блистере содержаться два вида таблеток с различием в соотношении эстрогена/ прогестагена.
- Трёхфазные - содержат 3 вида таблеток отличающихся друг от друга различным соотношением компонентов эстроген/ прогестаген.

Основное преимущество трёхфазных гормональных контрацептивов заключается в снижении суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счёт постепенного (трехфазного) увеличения его дозировки в течение цикла. В первой группе таблеток дозировка прогестагенного компонента низкая и составляет 1/3 от дозировки в монофазном КОК. Промежуточная группа таблеток содержит большую дозу прогестинов, и лишь в последней группе таблеток уровень прогестинов достигает такового в монофазном препарате. Надёжное подавление овуляции при применении данного вида контрацептива достигается увеличением дозировки эстрагена в начале или в середине цикла приёма. В зависимости от конкретного вида многофазного контрацептива количество таблеток разных фаз различно.

Преимущества использования КОК как метода контрацепции

Высокая контрацептивная надёжность.
Хорошая переносимость.
Доступность и простота применения.
Отсутствие связи с половым актом.
Имеется полный контроль менструального цикла.
Обратимость подавления эффекта овуляции.
Безопасность для большинства здоровых женщин.

Гормональные контрацептивы используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности, но и с лечебной, а так же с профилактической целью.

Лечебные эффекты КОК

Регуляция менструального цикла.
Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.
снижают симптоматику при предменструальном синдроме.
Снижение илипредотвращение появления овуляторных болей.
Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной

1.1 комбинированные эстроген – гестагенные контрацептивы (КОК).

1.2 гестагенные препараты:

• пероральные (мини-пили);
• парентеральные (импланты — Норплант, инъекции Депо — Провера, внутриматочная гормональная система Мирена, влагалищное кольцо « Нова Ринг»).

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

КОК – вид гормональной контрацепции с циклическим пероральным приемом препаратов, содержащих эстрогены и гестагены. Эстрогенным компонентом КОК является этинилэстрадиол (ЭЭ), гестагенным – синтетические прогестины (прогестагены).

Преимущества метода КОК:

• высокая надежность;
• хорошая переносимость;
• доступность и простота применения;
• отсутствие связи с половым актом;
• адекватный контроль менструального цикла;
• быстрая обратимость ановуляторного эффекта;
• безопасность для большинства здоровых женщин;
• наличие положительных неконтрацептивных эффектов;
• улучшение качества сексуальной жизни.

Лечебные эффекты КОК:

• регуляция менструального цикла;
• устранение дисменореи;
• устранение овуляторных болей;
• лечебное действие при предменструальном синдроме;
• уменьшение кровопотери во время менструации, лечение и профилактика железодефицитной анемии, ДМК;
• уменьшение частоты ВЗОМТ;
• лечебное действие при гиперандрогенных состояниях;
• лечение эндометриоза.

Профилактические эффекты КОК:

• снижение риска развития рака эндометрия и яичников;
• снижение риска развития доброкачественных опухолей молочной железы;
• снижение риска развития внематочной беременности;
• снятие страха «нежелательной беременности»;
• возможность «отсрочки» очередной менструации;
• экстренная контрацепция.

Классификация КОК

По схеме комбинации эстрогена и гестагена КОК делятся:

• монофазные содержат неизменную дозу эстрогена и гестагена;
• двухфазные содержание эстрогена во всех таблетках одинаково, доза гестагена увеличена во второй фазе приема;
• трехфазные со снижением суммарной дозы гестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозировки в течение цикла. В первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая – 1/3 от таковой в монофазном КОК, в середине цикла доза несколько увеличивается, в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Доза эстрогена в начале или середине цикла приема увеличена. Достоинством трехфазных КОК – меньшая гестаген-зависимость.

По дозе эстрогенного компонента КОК делятся:

• высокодозированные содержат более 35 мкг/сутэтиниэстрадиола(ЭЭ);
• низкодозированные содержат не более 30-35 мкг/сут ЭЭ;
• микродозированные содержат 15-20 мкг/сут ЭЭ.

В целях контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные — можно использовать в целях контрацепции кратковременно.

Комбинированные однофазные оральные контрацептивы

Препарат	Состав
	ЭЭ	Гестаген
Высокодозированные
«Нон-Овлон»	50 мкг	норэтистерон 1 мг
«Овидон»	50 мкг	левоноргестрел 0,25 мг
Низкодозированные
«Жанин»	30 мкг	диеногест 2 мг
«Микрогинон»	30 мкг	левоноргестрел 0,15 мг
«Ригевидон»	30 мкг	левоноргестрел 0,15 мг
«Минизистон»	30 мкг	левоноргестрел 0,125 мг
«Фемоден»	30 мкг	гестоден 0,075 мг
«Марвелон»	30 мкг	дезогестрел 0,15
«Регулон»	30 мкг	дезогестрел 0,15
«Силест»	35 мкг	норгестимат 0,25
«Диане-35»	35 мкг	ципротерон 2 мг
«Ярина»	30 мкг	дроспиренон 3 мг
«Белара»	30 мкг	хлормадинон 2 мг
Микродозированные
«Мерсилон»	20 мкг	дезогестрел 0,15 мг
«Новинет»	20 мкг	дезогестрел 0,15 мг
«Логест»	20 мкг	гестоден 0,075 мг
«Мирелль»	15 мкг	гестоден 0,060 мг

Комбинированные многофазные оральные контрацептивы

Препарат	Состав
	ЭЭ	Гестаген
«Антеовин»	50 мкг (11 табл.) 50 мкг (10 табл.)	левоноргестрел 0,05 мг левоноргестрел 0,125 мг
«Триквилар»	30 мкг (6 др.) 40 мкг (5 др.) 30 мкг (10 др.)	левоноргестрел 0,05 мг левоноргестрел 0,075 мг левоноргестрел 0,125 мг
«Три-регол»	30 мкг (6 др.) 40 мкг (5 др.) 30 мкг (10 др.)	левоноргестрел 0,05 мг левоноргестрел 0,075 мг левоноргестрел 0,125 мг
«Тризистон»	30 мкг (6 др.) 40 мкг (5 др.) 30 мкг (9 др.)	левоноргестрел 0,05 мг левоноргестрел 0,075 мг левоноргестрел 0,125 мг
«Три-Мерси»	35 мкг (7 др.) 40 мкг (7 др.) 30 мкг (7 др.)	дезогестрел 0,05 мг дезогестрел 0,1 мг дезогестрел 0,15 мг

Трансдермальные контрацептивные системы

Система «Евра» — тонкий пластырь бежевого цвета, содержащий эстроген- гестагены, по дозам гормонов соответствует микродозированным КОК. Пластырь наклеивают на одну из четырех возможных зон (грудь, ягодицы, внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь следует в один и тот же день недели. После использования трех пластырей – перерыв в течение 7 дней, во время которого наступает менструальная реакция.

Преимущества

• высокая эффективность;
• выделение минимальных доз гормонов;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через печень и ЖКТ;
• быстрое восстановление фертильности после отмены.

Кольцо «Нова Ринг» применяется в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит с 1 по 5 день менструального цикла и удаляет кольцо через 3 недели. После семидневного перерыва вводит следующее кольцо.

Механизм контрацептивного действия КОК

• подавление овуляции;
• сгущение шеечной слизи;
• изменение эндометрия, препятствующие имплантации.

Механизм действия КОК одинаков для всех препаратов, конрацептивное действие обусловлено гестагенным компонентом. ЭЭ поддерживает пролиферацию эндометрия – обеспечивает контроль цикла, отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК.

Побочные эффекты КОК

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приема КОК (у 10-40%), в последующем частота снижается до 5-10%.

Общие побочные эффекты :

• головная боль, головокружение;
• дискомфорт ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм);
• дискинезия желчевыводящих путей;
• напряжение молочных желез (мастодиния);
• артериальная гипертензия;
• тромбофлебит;
• нервозность, раздражительность, депрессия;
• изменение либидо;
• прибавка массы тела;
• нарушения менструального цикла:

— межменструальные кровянистые выделения;

— прорывные маточные кровотечения;

— аменорея во время или после приема КОК.

При сохранении побочных эффектов более 3-4 месяцев после начала приема или усиления их препарат следует сменить или отменить.

Осложнения возникают крайне редко:

• тромбоз глубоких вен голеней;
• ТЭЛА.

Тромбозы и тромбофилии при приеме КОК могут быть проявлениями скрытых форм тромбофилии.

Противопоказания к приему КОК

Абсолютные противопоказания:

• тромбоз глубоких вен;
• тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе);
• высокий риск тромбоза и тромбоэмболии при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией;
• врожденные тромбофилии;
• ишемическая болезнь сердца, инсульт;
• артериальная гипертензия с систолическим давлением 160 и более;
• осложненные заболевания клапанного аппарата сердца;
• совокупность двух и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний;
• возраст более 35 лет;
• курение;
• заболевания печени;
• острые вирусные гепатиты, хронический гепатит, цирроз печени;
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с ангиопатией или длительностью заболевания более 20 лет;
• рак молочной железы;
• лактация первые 6 недель после родов;
• беременность.

Относительные противопоказания:

• артериальная гипертензия с систолическим давлением менее160 и/ или диастолическим менее 100 мм ртст;
• гиперлипидемия;
• головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приема КОК;
• желчекаменная болезнь;
• холестаз;
• системная красная волчанка, системная склеродермия;
• рак молочной железы в анамнезе;
• эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов, фенобарбитала и их аналогов;
• прием рифампицина или гризеофульвина;
• лактация, послеродовый период без лактации до 3 недель;
• курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.

Выбор КОК :

КОК подбирают индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса. Первые месяцы являются периодом адаптации организма к гормональной перестройке, возможны побочные эффекты.

Правила приема КОК:

Препараты начинают принимать в один из первых пяти дней менструального цикла или в те же сроки после искусственного прерывания беременности. Перерывы между циклами приема – 7 дней. При увеличении интервала более 7 дней возможна спонтанная овуляция.

Принципы наблюдения женщин, применяющих КОК:

• осмотр и пальпация молочных желез, через 6 месяцев, маммография 1 раз в год;
• гинекологическое исследование 1 раз в год с кольпоскопией и цитологией;
• измерение АД, при диастолическом АД до 90 мм рт. ст и более – отмена КОК.

Контрацептивы, содержащие только гестагены

Вид гормональной контрацепции, не содержащий эстрогенов. Рекомендуется при наличии абсолютных или относительных противопоказаний к использованию эстрогенсодержащих препаратов, либо их плохой переносимости.

Классификация гестагенных контрацептивов

• пероральные гестагены (мини – пили);
• инъекционные гестагены;
• импланты;
• внутриматочные гестагенсодержащие контрацептивы;
• влагалищные контрацептивы.

Пероральная гестагенная контрацепция

В состав мини–пили входят микродозы прогестагенов (300- 500 мкг). Контрацептивная эффективность 0,3 – 9,6 беременностей на 100 женщин, являются надежным методом контрацепции у кормящих женщин через 6 -8 недель после родов, у некормящих через 3 недели после родов.

Основные препараты (мини-пили)

• микролют 30 мкг левоноргестрела Германия
• экслютон 500 мкг линестренола Нидерланды
• чарозетта 75 мкг дезогестрела Нидерланды
• лактинет Венгрия

Преимущества пероральной гестагенной контрацепции:

• отсутствие эстрогензависимых осложнений и побочных реакций;
• хорошая переносимость;
• возможность применения во время лактации;
• снижение риска воспалительных заболеваний женских половых органов.

Мини-пили принимаются в постоянном режиме, без перерывов, по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время.

Парентеральная инъекционная гестагенная контрацепция

В качестве контрацептива используется медроксипрогестерона ацетат (МПА) в дозе 150 мг вводится внутримышечно каждые 3 месяца. Первая инъекция проводится в течение первых 7 дней менструального цикла.

Преимущества:

• длительное действие;
• удобство использования;
• высокая надежность.

Импланты

Подкожный имплант, содержащий левоноргестрел — норплант , состоит из 6 силиконовых капсул. Капсулы помещают под кожу внутренней поверхности левого плеча в форме веера. Контрацептивный эффект достигается через 24 часа и сохраняется в течение 5 лет. Норплант рекомендуется женщинам, которым необходима длительная контрацепция, но не стерилизация. Динамическое наблюдение за пациентками осуществляется каждые 6 месяцев.

Гестагенные внутриматочные контрацептивы

Внутриматочное средство с левоноргестрелом «Мирена» является перспективным и высокоэффективным контрацептивным средством. Срок использования «Мирены» 5 лет. Мирена может быть рекомендована как лечебное средство при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, аденомиозе, предменструальном синдроме, гиперпластических процессах эндометрия.

Экстренная контрацепция (ЭК).

ЭК – метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта (случайного полового акта, изнасилования). В связи с этим ЭК называют посткоитальной или аварийной.

С этой целью используют:

• КОК (метод Юзпе), предусматривает двукратный прием таблеток с суммарной дозой 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 левоноргестрела. Первую дозу принимать в течение 72 часов после незащищенного полового акта, вторую – через 12 часов после первой.
• Прогестагены: Препарат « Постинор», «Эскапел» (в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела), 1 таблетку принимают однократно в течение 72 часов после незащищенного полового акта.

Создание, производство и внедрение в широкую практику методов гормональной контрацепции явилось важным достижением медицины XX века. Современные гормональные контрацептивы при правильном применении отличаются высокой эффективностью и относительно безопасны. Они позволяют не только регулировать рождаемость, но и снижают частоту гинекологических заболеваний, причем не только за счет уменьшения осложнений, связанных с абортом.

По данным Международной Федерации по планированию семьи в настоящее время в развитых странах в среднем около 50% женщин, решая вопрос предохранения от нежелательной беременности, выбирают гормональные препараты /29/. Установлена обратная зависимость количеством женщин, применяющих гормональные контрацептивы, и количеством абортов. В России в начале 90-х годов лишь 3-5% женщин репродуктивного возраста принимали гормональные контрацептивы /4/, сейчас эта цифра увеличилась до 22-25%, но, к сожалению, пока основным средством регуляции рождаемости в нашей стране остаются аборты (181 на 1000 женщин фертильного возраста) /5/.

Конец XIX века - впервые высказано предположение, что желтое тело подавляет овуляцию. 1921 год - физиолог Л.Хаберландт осуществил торможение овуляции в эксперименте, ввел понятие "гормональная стерилизация" Конец 20-х - середина 30-х гг. - выделяют первые эстрогены (1929 г.) и прогестерон (1934 г.) из экстрактов тканей животных, мочи беременных женщин; выясняют молекулярную структуру половых гормонов. 1939 г. - А.Бутенандт получает Нобелевскую премию за работы в области половых гормонов. 50-е годы - появляются синтетические гестагены; 1950 г. - норэтистерон (К.Дьерасси), 1952 г. - норэтинодрел (Ф.Б.Колтон).

Середина 50-х годов - американский биолог Грегори Пинкус впервые использовал комбинацию эстрогена и гестагена в гормональных контрацептивах, принимал участие в клинических исследованиях на животных и первых крупномасштабных исследованиях на женщинах в Пуэрто-Рико (1958 г.). 1960 г. - в США появляется первый гормональный контрацептив - ЭНОВИД (150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрела). 60-е годы - широкое использование гормональных контрацептивов (200 млн. женщин в год); накопление сведений о побочных эффектах, повышающих риск тромбоэмболии, инфаркта миокарда и заболеваний печени. 70-е годы - уменьшается доза стероидов в таблетках. 1974 г. - появляются двухфазные препараты. 1979 г. - первые трехфазные препараты. 80-е годы - однофазные препараты с гестагенами 3-его поколения.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

Особенностью женского организма в течение репродуктивного периода являются циклические изменения в яичниках и эндометрии, обусловленные циклическим характером выделения гонадотропинов.

Регуляция менструально-овариального цикла осуществляется на нескольких уровнях (рис.1). У человека влияние на характер менструального цикла оказывает кора головного мозга, о чем свидетельствуют нарушения овуляции при различных острых и хронических стрессах, психических травмах, перемене климатических условий и др. Кора головного мозга реализует свое влияние через изменение синтеза и метаболизма нейро-трансмиттеров и в конечном счете через гипоталамус.

В нейросекреторных нейронах гипоталамуса синтезируется гонадотропный релизинг-гормон (ГРГ, гонадолиберин, люлиберин). Синтез и секреция ГРГ имеет пульсирующий характер и находится под контролем вышележащих отделов мозга, дофамина и гормонов яичника. ГРГ является ключевым нейрорегулятором репродуктивной функции, он стимулирует синтез гонадотропных гормонов передней доли гипофиза - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ).

Гонадотропные гормоны в свою очередь стимулируют функцию яичников. Овариальный цикл в соответствии с гипофизарным состоит из двух фаз: фолликулярной (длится от первого дня менструации до овуляции) и лютеиновой (продолжается от овуляции до начала менструации).

В зреющем фолликуле идет активный синтез эстрогенов, желтое тело является основным источником прогестерона. Гормоны яичника по механизму обратной связи вовлечены в регуляцию синтеза и секреции ГРГ и гонадотропных гормонов гипофиза, что обеспечивает саморегуляцию всей системы.

Изменения гормонального фона (эстрогенов и прогестерона) в разные дни овариального цикла прямо влияют на состояние слизистой матки, вызывая в ней соответствующие циклические изменения, которые подразделяются на три фазы: пролиферативную, секреторную и менструальную.

В женском организме вырабатываются следующие виды половых гормонов:

Эстрогены эстрадиол (17-β-эстрадиол, Е2)	Обладает выраженной эстрогенной активностью, является основным гормоном женщины репродуктивного возраста. 95% синтезируется в зреющем фолликуле, 10% образуется внегонадно
эстрон (Е1)	Метаболит эстрадиола, имеет небольшую эстрогенную активность. 50% образуется внегонадно из андрогенов. Является основным гормоном женщин в постменопаузе.
эстриол (Е3)	Малоактивный метаболит эстрадиола и эстрона, в 200 раз менее активен, чем эстрадиол.
Гестагены прогестерон	Синтезируется в основном в лютеиновую фазу цикла желтым телом яичника, во время беременности - плацентой
Андрогены андростендион	Предшественник тестостерона, частично превращается в эстрон
тестостерон	50% образуется в тека-клетках яичников, 50% - в надпочечниках. Предшественник эстрадиола. 15% метаболизируется в дегидротестостерон
дегидротестостерон	Наиболее активный андроген

Эффекты натуральных эстрогенов: стимулируют развитие половых органов и вторичных половых признаков; по механизму обратной связи участвуют в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; вызывают регенерацию и пролиферацию эндометрия в первой фазе менструального цикла, подготавливают слизистую матки к действию прогестерона; повышают либидо в середине цикла; способствуют образованию цервикальной слизи низкой вязкости; повышают активность гладкой мускулатуры матки и половых путей; подавляют лактацию; влияют на обменные процессы в организме женщины (преобладают анаболические эффекты); влияют на развитие и структуру костей; стимулируют функцию поджелудочной и щитовидной желез

Эффекты прогестерона: вызывает секреторную трансформацию пролифериру-ющего эндометрия, подготавливает его к возможной имплантации оплодотворенной яйцеклетки во второй фазе менструального цикла; по механизму обратной связи участвует в регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; способствует образованию густой и вязкой цервикальной слизи; снижает активность гладкой мускулатуры матки и половых путей; определяет подъем базальной температуры во второй фазе цикла; стимулирует рост молочных желез, подготавливает их к секреции; влияет на обменные процессы в организме женщины (преобладают катаболические эффекты); обладает свойствами антагониста альдостерона.

ФАРМАКОДИНАМИКА ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Фармакодинамика - это раздел клинической фармакологии, который изучает механизмы действия и фармакологические эффекты лекарственных препаратов /3/.

В зависимости от назначения выделяют три формы гормонотерапии /1/:

1. Заместительная
   • заместительная гормонотерапия у женщин в период климактерия.
2. Подавляющая
   • гормональная контрацепция.
3. Фармакодинамическая
   • использование эстрогенов и гестагенов с лечебной целью для гемостаза, при нарушениях менструального цикла и т.д.

Эстрогены и гестагены используются во всех трех формах. Каждая форма гормонотерапии имеет свои цели, которые достигаются различными способами, поэтому не следует переносить принципы и эффекты одной формы гормонотерапии на другие.

Гормональная контрацепция является примером подавляющей гормонотерапии. Основная цель в этом случае - подавить гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, подавить овуляцию. Для достижения этой цели используются синтетические гормоны, которые биологически более активны, чем натуральные.

Синтетические эстрогены	В гормональных контрацептивах используют два синтетических эстрогена, имеющих стероидную структуру: местранол этинилэстрадиол (см. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы)
В организме местранол в печени превращается в этинилэстрадиол, и, таким образом, на его эффект дополнительное влияние оказывают индивидуальные особенности печеночного метаболизма. В современных препаратах предпочтение отдается этинилэстрадиолу. При пероральном введении этинилэстрадиол в 100 раз сильнее, чем природный эстрадиол.
Применяемые для гормональной контрацепции гестагены подразделяют на две группы:
Синтетические гестагены	см. Типы оральных контрацептивов
Производные нортестостерона (С-19 стероиды)	Норэтистерон (норэтиндрон) Этинодиола диацетат Линестрол Левоноргестрел (норгестрел) Дезогестрел Гестоден Норгестимат	Производные прогестерона (С-21 стероиды)	Медрогестон Мегестрол ацетат Медроксипрогестерон ацетат Ципротерон ацетат Дидрогестерон

МЕХАНИЗМЫ КОНТРАЦЕПТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Подавление овуляции (действие на уровне гипоталамо-гипофизарной системы)	Механизм подавления овуляции обусловлен торможением синтеза ФСГ и ЛГ, блокадой овуляторного пика ЛГ. Выраженность и время наступления эффекта зависит от исходного состояния данной системы у женщины, от состава таблеток (эстрогены потенцируют действие гестагенов), от дозы входящих компонентов. В среднем подавление овуляции на этом уровне наступает через 2-3 месяца постоянного приема
Ингибирующее действие на яичники	Влияние гормональных контрацептивов непосредственно на яичники доказывается отсутствием адекватного ответа последних на экзогенно введенные гонадотропные гормоны
Следующие три механизма обусловлены эффектом гестагенного компонента:
Замедление перистальтики маточных труб	Затрудняется прохождение яйцеклетки в полость матки
Антиимплантационный эффект	За счет ранней секреторной трансформации эндометрий неспособен имплантировать оплодотворенную яйцеклетку
Повышение вязкости цервикальной слизи	Затрудняется прохождение сперматозоидов в полость матки

Каждый из перечисленных механизмов в отдельности способен обеспечить контрацептивный эффект, сочетание же их в гормональных препаратах обеспечивает высокую надежность метода, которая теоретически приближается к 100% и уступает лишь стерилизации, выгодно отличаясь от нее обратимостью изменений (cм. Индекс Перля и эффективность контрацепции)

Так как основными пользователями гормональных контрацептивов являются практически здоровые женщины, то кроме высокой надежности препараты должны отвечать повышенным требованиям безопасности. Однако известно, что препараты, имеющие стероидную структуру, влияют на многие органы и ткани, активно вмешиваются в метаболические процессы организма. Обеспечить необходимую безопасность гормональной контрацепции и правильное их использование с лечебной целью позволяет знание неконтрацептивных эффектов синтетических эстрогенов и гестагенов.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Знание фармакодинамики синтетических стероидных гормонов позволяет правильно оценить соотношение польза/риск при использовании методов гормональной контрацепции в каждом конкретном случае /3,17/.

В настоящее время показания к гормональным контрацептивам расширяются за счет исследования областей их защитного и лечебного действия [показать] .

Области защитного и лечебного эффекта гормональных контрацептивов

• Нарушения менструального цикла
• Внематочная беременность
• Железодефицитная анемия
• Воспалительные заболевания органов малого таза
• Функциональные кисты яичников
• Фиброзно-кистозная мастопатия
• Рак эндометрия и яичников
• Профилактика постменопаузального остеопороза
• Эндометриоз
• Ревматоидный артрит

Гормональные контрацептивы:

• эффективны при различных нарушениях менструального цикла, таких как дисменорея, предменструальный синдром, овуляторные боли, нерегулярные или обильные менструальные кровотечения;
• на 40% уменьшают риск развития железодефицитной анемии;
• при длительном применении в 2-3 раза снижают риск развития острых воспалительных заболеваний органов малого таза;
• снижают частоту оперативных гинекологических вмешательств, в частности, диагностических выскабливаний эндометрия - в 2 раза;
• снижают частоту доброкачественных заболеваний яичников и молочных желез, рака яичников и эндометрия;
• эффективны в профилактике и лечении некоторых форм эндометриоза;
• улучшают течение ревматоидного артрита;
• эффективны при некоторых формах эндокринного бесплодия;
• повышают приемлемость внутриматочных спиралей.

По степени риска гормональной контрацепции выделяют три категории женщин /7/:

1. Женщины, имеющие заболевания, являющиеся противопоказанием для назначения гормональных контрацептивов [показать] . Данной категории женщин следует предложить другие методы контрацепции.

   Противопоказания к назначению гормональных контрацептивов

   • Гормонально-зависимые опухоли (злокачественные опухоли молочной железы, половых органов)
   • Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сосудов головного мозга
   • Холестатический гепатит в анамнезе, острые заболевания печени, тяжелые нарушения функции печени
   • Доброкачественные и злокачественные опухоли печени или указание на них в анамнезе
   • Острый тромбофлебит, тромбоз или тромбоэмболия, или указание на них в анамнезе, связанное с приемом эстрогенов
   • Кровотечения из половых путей неясного генеза
   • Беременность установленная или подозреваемая
2. Женщины, имеющие заболевания или состояния, которые создают особые проблемы при использовании гормональных контрацептивов [показать] .

   Проблемные заболевания и состояния при назначении гормональных контрацептивов

   Артериальная гипертензия	Миома матки
   Гиперлипидемия
   Гиперкальциемия, обусловленная опухолью, метаболическими заболеваниями костей, почечной недостаточностью	Хронические заболевания (бронхиальная астма, сердечная и почечная недостаточность)
   Эпилепсия	Депрессия
   Сахарный диабет	Порфирия
   Желчнокаменная болезнь	Хронические заболевания печени
   Туберкулез	Зуд и желтуха во время беременности
   Предстоящая хирургическая операция или иммобилизация	Олигоменорея или нерегулярные менструации у нерожавших женщин
   Непереносимость эстрогенов или гестагенов	Курение свыше 15 сигарет в день
   Возраст свыше 35 лет	Ожирение III степени

   В данном случае оценить соотношение пользы и возможного риска от применения гормональных контрацептивов и решить вопрос о целесообразности использования этого вида контрацепции должен врач женской консультации совместно с соответствующим специалистом. Как правило, при сочетании двух и более перечисленных заболеваний или состояний рекомендуется использовать другие методы контрацепции. Если вопрос решается в пользу выбора гормональных контрацептивов, то тогда женщины должны находиться под тщательным наблюдением (осмотр не реже 1 раза в 3 месяца) с контролем необходимых показателей, а при появлении побочных реакций немедленно обращаться к врачу /25,27/.

3. Практически здоровые женщины, не имеющие проблемных состояний для назначения гормональных контрацептивов. Этим женщинам рекомендуется осмотр врача 1 раз в полгода или год и проведение стандартного обследования (измерение АД, исследование функции печени, цитологического исследования цервикальных мазков) в общепринятые сроки.

При назначении гормональных препаратов все женщины должны быть проинформированы о симптомах, требующих немедленного прекращения приема таблеток и обращения к врачу /30/ [показать] .

Причины, требующие прекращения приема гормональных контрацептивов

1. Симптомы возможного развития тромбоза:
   • сильная или внезапная головная боль;
   • внезапное нарушение координации, речи;
   • внезапное нарушение зрения;
   • острая боль в груди, необъяснимая одышка;
   • кровохарканье, кашель неясного генеза;
   • острая боль в животе, особенно продолжительная;
   • внезапная боль в ногах, особенно икроножных мышцах;
   • чувство онемения в руках или ногах;
   • внезапная, необъяснимая слабость
2. Нарушение слуха
3. Значительное повышение артериального давления
4. Появление желтухи, зуда
5. Учащение эпилептических припадков
6. Появление кожной сыпи
7. Установленная или подозреваемая беременность

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

На эффект комбинированных оральных контрацептивов (прежде всего эстрогенного компонента) могут оказывать влияние следующие препараты [показать] .

Эффект комбинированных оральных контрацептивов уменьшают:

1. Индукторы печеночного метаболизма
   • рифампицин
   • некоторые противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин)
   • бутадиен
   • фенацетин
   • некоторые транквилизаторы (мепробамат, хлордиазепоксид)
   • кетоназол
2. Антибиотики широкого спектра действия
   • тетрациклин
   • хлорамфеникол
   • ампициллин
   • неомицин
3. Препараты, вызывающие рвоту или диарею

Эффект гормональных контрацептивов увеличивают:

• метронидазол
• витамин С

Индукторы печеночного метаболизма, активируя микросомальное окисление, увеличивают метаболизм этинилэстрадиола, в результате чего снижается его эффект: повышается частота межменструальных кровотечений, в том числе прорывных, возможно наступление нежелательной беременности.

Рифампицин является одним из наиболее сильных индукторов, при его назначении целесообразнее перейти на другой метод контрацепции. Из противосудорожных препаратов не взаимодействуют с гормональными контрацептивами вальпроат натрия и клоназепам.

Антибиотики широко спектра действия при длительности приема более 10-14 дней подавляют нормальную микрофлору кишечника, в результате чего нарушается энтерогепатическая циркуляция синтетического эстрогена и снижается эффективность контрацепции. Клиническое значение имеет взаимодействие с тетрациклинами, хлорамфениколом (левомицетином), неомицином. Считается, что ампициллин мало влияет на эффект стероидных гормонов.

При совместном применении гормональных контрацептивов с препаратами, уменьшающими их эффект, необходимо:

• увеличить дозу эстрогена до 50 мкг и, возможно, выше;
• после завершения приема индуктора более высокая доза эстрогена сохраняется еще в течение 4-х недель; антибиотика - еще плюс 7 дней;
• во время совместного приема взаимодействующих препаратов исключаются семидневные перерывы.

Препараты, вызывающие рвоту или диарею, нарушают всасывание оральных контрацептивов. При однократной рвоте требуется дополнительный прием таблетки, при значительной выраженности и длительности данных симптомов показаны другие методы контрацепции.

Лекарственные взаимодействия с усилением эффекта эстрогенов имеют меньшее практическое значение.

Метронидазол (трихопол) ингибирует печеночный метаболизм этинилэстрадиола, витамин С увеличивает всасывание.

В свою очередь гормональные контрацептивы могут влиять на эффект других препаратов [показать] .

Комбинированные оральные контрацептивы
уменьшают эффект: Антикоагулянтов Гипотензивных препаратов Гипогликемических препаратов Клофибрата Некоторых транквилизаторов лоразепама оксазепама (тазепама) Трициклических антидепрессантов Тироксина Взаимодействие с первыми четырьмя группами лекарственных препаратов являются типичными примерами фармакодинамического антагонистического взаимодействия.	увеличивают эффект: Кофеина Метопролола Эуфиллина Преднизолонa Некоторых транквилизаторов диазепама нитразепама хлордиазепоксида Этанола	увеличивают побочные эффекты: Трициклических антидепрессантов амитриптилина имипрамина Макролидов Производных фенотиазина френолона тизерцина сонапакса

Комбинированные оральные контрацептивы снижают эффект непрямых антикоагулянтов за счет антагонистического действия на факторы свертывания; гипотензивных средств - за счет задержки натрия и воды; часто требуется повышение дозы гипогликемических препаратов и клофибрата в связи с возможным неблагоприятным влиянием половых гормонов на эти виды обмена.

Уменьшение эффективности отдельных транквилизаторов обусловлено усилением их печеночного метаболизма под действием гормональных контрацептивов; эстрогены увеличивают концентрацию глобулинов, связывающих тиреоидные гормоны, что является причиной снижения эффекта тироксина.

Этинилэстрадиол увеличивает эффект ряда лекарственных препаратов, снижая их печеночный клиренс. Так, метаболизм преднизолона уменьшается ~ в 5 раз, кроме того эстрогены уменьшают объем его распределения ~ в 3 раза, что приводит к увеличению Т1/2, усилению терапевтических и токсических эффектов преднизолона; в этих случаях требуется коррекция дозы глюкокортикоида.

При длительном совместном применении эстроген-содержащие оральные контрацептивы могут увеличить биодоступность трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин, имипрамин; описаны случаи развития побочной реакции по типу акатизии (стремление больного к постоянному движению). На фоне приема гормональных контрацептивов повышается эффект кофе и спиртных напитков, о чем следует предупредить женщину. Способность гормональных контрацептивов ингибировать ферменты печени зависит от дозы эстрогенов, поэтому клиническое значение данный вид взаимодействия имеет, в основном, для высокодозированных препаратов /18/.

Комбинация синтетических стероидов с макролидами не целесообразна из-за возможного потенцирования внутрипеченочного холестаза и развития желтухи. Гормональные контрацептивы усиливают эффект стимуляции нейролептиками пролактина, что сопровождается галактореей.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Современные гормональные контрацептивы подразделяются на две группы: оральные и пролонгированного действия.

Оральные контрацептивы

1. Комбинированные (эстроген-гестагенные)

• однофазные - все таблетки одного цикла, рассчитанного на 21 день, имеют одинаковый состав
• двухфазные - в одном цикле используются таблетки 2-х видов, имеющих разный гормональный состав. Таблетки 1-ой фазы содержат более низкую дозу гестагена, принимаются в течение 7-11 дней. Таблетки 2-ой фазы с высоким содержанием гестагена принимаются в последующие 10-14 дней. Доза эстрогенного компонента, как правило, не меняется.
• трехфазные - в одном цикле используются таблетки 3-х видов с разным гормональным составом. Существуют несколько моделей трехфазных препаратов, наиболее распространенной из которых является представленная на рис.2.

  Таблетки каждой фазы имеют характерную окраску и должны приниматься в строго определенной последовательности.

1. Гестагенные
   • "мини-пили" - принимаются каждый день в одно и то же время, без перерывов. Их эффективность зависит от возраста женщины: индекс Перла у женщин до 35 лет составляет "5", а после 40 лет - "0,3". "Мини-пили" показаны:
     • женщинам с высоким риском развития побочных эффектов, обусловленных приемом эстрогенов;
     • женщинам старших возрастных групп (после 40 лет), а также курящим после 35 лет;
     • женщинам с мигренью и головной болью, возникшей при приеме комбинированных препаратов;
     • женщинам в период лактации, т.к. "мини-пили" не влияют на количество и качество молока.
   • посткоитальные

Контрацептивы пролонгированного действия

• инъекционные
• подкожные имплантанты
• накожные пластыри
• вагинальное кольцо

подробно см Виды и методы контрацепции

ВЫБОР ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

При назначении гормональных препаратов следует помнить принципы современной гормональной контрацепции [показать] .

Принципы современной гормональной контрацепции

• Основой являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты - добавление эстрогенов к гестагенам потенцирует контрацептивный эффект, улучшает контроль цикла;
• Используются минимальные эффективные дозы - препараты, содержащие минимальные эффективные дозы гормональных компонентов, при сохранении высокой надежности и хорошего контроля цикла имеют минимальное количество побочных эффектов;
• Циклическое назначение (по схеме 21 день + 7 дней перерыв) - в течение семидневного перерыва обеспечивается полный контрацептивный эффект, дополнительных методов предохранения не требуется;
• Длительный прием без дополнительных перерывов - современные гормональные препараты принимаются длительно (возможно 10-12 и более лет), пока женщина нуждается в собственно контрацептивном эффекте;

  В настоящее время считается неправильным использование прерывистых курсов, когда гормональные контрацептивы назначаются в течение 3, 6 или 12 месяцев, а затем 2-3 месяца женщина "отдыхает"; доказано, что во время такого "отдыха", из-за характерного для гормональных препаратов синдрома отмены, каждая 3-4 женщина получает нежелательную беременность.

Подходы к выбору гормональных контрацептивов

1. В соответствии с конституциональным типом женщины. Выделяют следующие конституциональные типы: эстрогенный, гестагенный, с признаками андрогенизации

   Женщинам эстрогенного типа показаны препараты с усиленным гестагенным компонентом, во втором случае - с усиленным эстрогенным компонентом; при наличии признаков андрогенизации полезным окажется использование препаратов с дополнительным антиандрогенным эффектом (содержащих в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат).

2. С учетом качества менструаций и размеров матки

   Матка и, в частности, эндометрий, является органом-мишенью для половых гормонов. Состояние матки и характер менструаций лучше, чем простая оценка внешних признаков, отражает гормональный фон женщины:

   • длительные и обильные менструации, особенно в сочетании с увеличенными размерами матки свидетельствуют о преобладании активности эстрогенов;
   • короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки - о преобладании активности прогестерона

   В настоящее время чаще используется третий подход к выбору гормональных контрацептивов, который базируется на современных принципах гормональной контрацепции и не исключает учета исходного гормонального профиля женщины .

3. Препаратами 1-го выбора являются комбинированные оральные контрацептивы с минимальной эффективной дозой входящих компонентов. Критерий правильного выбора - отсутствие кровотечений "прорыва".

   Отсутствие кровотечений "прорыва" служит биологическим индикатором правильности индивидуального подбора препарата.

Таким образом, если женщина впервые обращается по поводу назначения гормональных контрацептивов и у нее нет к ним противопоказаний, то препаратами 1-го ряда следует рассматривать однофазные или трехфазные контрацептивы.

В настоящее время низкодозированные однофазные и трехфазные препараты не противопоставляются друг другу, считается, что они одинаково эффективны и безопасны при правильном применении; речь может идти лишь о преимуществе одно- или трехфазного препарата в конкретной клинической ситуации .

При назначении низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в первые 3 месяца приема (период адаптации к новому гормональному профилю таблеток) допустимо наличие периодических мажущих и единичных "прорывных" кровотечений, купирующихся самостоятельно. Если ациклические межменструальные кровотечения продолжаются более 3-х месяцев, то необходимо исключить следующие возможные причины недостаточной эффективности низкодозированного препарата:

• нерегулярный прием, пропуск таблеток;
• совместное использование взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов;
• вегетарианство;
• злостное курение;
• хронические воспалительные заболевания половых органов, в частности, хламидийная инфекция

При исключении этих причин требуется замена препарата:

• переход на низкодозированный препарат с другим типом гестагена;
• переход на низкодозированный препарат другой фазности;
• переход на препарат с более высокой дозой эстроген-ного компонента

Показания к назначению высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов

1. Препараты 2-го выбора для длительной гормональной контрацепции (при индивидуальной неэффективности низкодозированных контрацептивов).
2. При необходимости приема взаимодействующих препаратов, уменьшающих эффект синтетических гормонов.
3. С лечебной целью на короткий период.
4. В качестве посткоитальной контрацепции .

Необходимость в посткоитальной контрацепции может возникнуть после незащищенного полового акта в фертильный период менструального цикла. Таблетки следует принять сразу после полового акта, но не позже 24 часов.

Эффективность посткоитальной контрацепции зависит от времени приема таблеток и составляет по индексу Перла 2-3 (средняя степень надежности). Следует помнить, что для посткоитальной контрацепции требуются высокие дозы гормонов, которые у большинства женщин (75%) вызывают побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, абдоминальные боли) и маточные кровотечения.

Проанализировав все материалы по современным методам посткоитальной контрацепции, ВОЗ сделала заключение: "В настоящее время нет методов посткоитальной контрацепции, эффективность и безопасность которых позволила бы рекомендовать их для постоянного приема" . Эти методы должны использоваться только в экстремальных ситуациях: изнасилование, повреждение презерватива, случайный незащищенный половой акт.

В случае неудачной посткоитальной контрацепции и развития беременности рекомендован медицинский аборт из-за возможного тератогенного эффекта высоких доз половых стероидов.

ПРАВИЛА ПРИЕМА ГОРМОНАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ [показать]

1. Шамбах X., Кнапп Г., Карол В. Гормонотерапия. // М. : Медицина, 1988. - С. 415.
2. Гормональная контрацепция. //Под ред. Кляйнман Р.Л., МФПС, 1990. - С. 94.
3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Половые гормоны и средства, воздействующие на матку. //В кн.: Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М. : Универсум, 1993. - С. 343-353.
4. Мануйлова И.А. Современные контрацептивные средства. //М.: "Малая медведица", 1993. - С.200.
5. Ерофеева Л. В., Загребин А.С. Роль оральной комбинированной контрацепции в лечении бесплодия. // Проблемы репродукции. - 1995. - N 1. - С. 115-120.
6. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Гормональная контрацепция. //В кн.: Неоперативная гинекология. - С-П.: Сотис, 1995. - С.129-140.
7. Westerholm B. Hormonal contraceptives. // In: Side Effects of Drugs. Dukes M.N.G. (eds). /Science Publishers B.V. - 1988. - P.828-852.
8. Westerholm B. Sex hormones. // In: Side Effects of Drugs. Dukes M.N.G. (eds). /Science Publishers B.V. - 1988. - P.853-875..
9. Oral Hormonal Contraception. //In: Manual of Human Reproduction. - Vol.2, Family Planning. Rosenfield A., Fathalla M.F., Indriso C. (eds.) / N.Jersey, USA. - 1990. - P. 32-65.
10. Contraceptive Technology and Safety. //In: Manual of Human Reproduction. - Vol.3, Reproductive Healht. Rosenfield A., Fathalla M.F., Indriso C. et al. (eds.) / N.Jersey, USA. - 1990. - P.42-63.
11. Jespersen J., Petersen K.R., Skouby S.O. Effects of newer oral contraceptives on the inhibition of coagulation and fibrinolysis in relation to dosage and type of steroid. //Am. J. Obstet Gynecol. - 1990. - Vol.163. - P.396-403.
12. Hall P.M. Hypertension in women. //Cardiology. - 1990. - Vol.77. - P.25-30.
13. Skouby S.O., Petersen K.R., Jespersen J. The influence of new low-dose oral contracep-L metabolic variables. //Advan. Contraception. - 1991. - Vol.7. - Suppl.2. - P.77-88
14. Diamond P. Contraception in diabetic women. //Clin. Obstet. Gynecol. - 1991. - Vol.34. - P.565-571.
15. Mammen E. F. Oral Contraceptives and Trombotic Risk. //In: Sex Steroids and the Cardiovascular System. Ramwell P., Rubanyi G., Schillinger E. (Eds.) /Springer-Verlag, Berlin. - 1992. - P.65-93.
16. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contraception. //N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.328. -P. 1543-1549.
17. Vessey M.P. Benefits and risks of combined oral contraception. //Methods Int. Med. -1993. - Vol.32. - p.222-224.
18. Shenfield G.M. Oral contraceptives. Are drug interactions of clinical significance? //Drug Saf. - 1993. - Vol.9. - P.21-37.
19. Lindgren A., Olsson R. Liver damage from low dose oral contraceptives. //J. Intern. Med. -1993. -Vol.234. - P.287-292.
20. Chilvers C. Oral contraceptives and cancer. //Lancet. - 1994. - Vol.344. - P.1390-1394.
21. Robinson G.E. Low-dose combined oral contraceptives. //Br. J. Obstet. Gynaecol. -1994. -Vol.101. -P.1036-1041.
22. Kuhnz W., Staks T, Jiitting G. Pharmacokinetics of levonorgestrel and ethinylestradiol in 14 women during three months of treatment with a tri-step combination oral contraceptive. //Contraception. - 1994. - Vol.50. - P.563-579.
23. Haspels A.A. Emergency contraception: a review. //Contraception. - 1994. - Vol.50. -P.101-108.
24. Vessey M.P. Endometrial and ovarian cancer and oral contraceptives - findings in a large cohort study. //Br. J. Cancer. - 1995. - Vol.71. - P.1340-1342.
25. Bagshaw S. The combined oral contraceptive. Risks and adverse effects in perspective. //Drug Saf. - 1995. - Vol.12. - P.91-96.
26. Ye Z. Thomas D.B., Ray R.M. Combined oral contraceptives and risk of cervical carcinoma in situ. WHO Collaborative Study of Neoplasis and Steroid Contraceptives. //Int. J. Epidemiol. - 1995. - Vol.24. - P.19-26.
27. Corson S.L. Contraception for women with health problems. //Int. J. Fertil. Menopausal Stud. - 1996. - Vol.41. - P.77-84.
28. La Vecchia C., Tavani A., Franceschi S. et al. Oral contraceptives and cancer. A review of the evidence. //Drug Saf. - 1996. - Vol. 14. - P.260-272.
29. Consensus development meeting 1995, combined oral contraceptives and cardiovascular disease. The Consensus Statement issued after the Second European Conference on Sex Steroids and Metabolism. //Gynecol. Endocrinol. - 1996. - Vol.10. - P.l-5.
30. Estrogens and Progestins. Oral Contraceptives. //USP DI - Vol. 1. - Drug Information for the Health Care Professional. - 1996. - 1402-1406.

Контрацептивы – средства, используемые для предотвращения беременности. Цель контрацепции – планирование семьи, сохранение здоровья женщины, а отчасти и ее полового партнера, реализация права женщины на свободный выбор: беременеть или отказаться от этого.

Почему необходимы все виды контрацепции:

• любые способы контрацепции снижают количество абортов – причины гинекологических заболеваний, преждевременных родов, материнской и младенческой смертности;
• предохранение помогает спланировать появление ребенка в зависимости от бытовых условий семьи, здоровья родителей и многих других факторов;
• некоторые эффективные методы контрацепции одновременно помогают бороться с гинекологическими заболеваниями, остеопорозом, бесплодием.

Действенность контрацептивов оценивается по индексу Перля. Он показывает, у какого количества женщин из ста, применявших метод в течение года, наступила беременность. Чем он меньше, тем выше эффективность предохранения. Современные методы контрацепции имеют индекс Перля, близкий к 0,2-0,5, то есть беременность наступает у 2-5 женщин из 1000.

Классификация методов контрацепции:

• внутриматочные;
• гормональные;
• барьерные;
• физиологические (естественные);
• хирургическая стерилизация

Рассмотрим перечисленные виды контрацепции, принцип их действия, эффективность, показания и противопоказания.

Внутриматочные методы

Используют инородные предметы, помещенные в полость матки. Внутриматочная контрацепция широко распространена в Китае, России, скандинавских странах.

Метод был предложен еще в начале ХХ века, когда для предупреждения беременности предлагалось вводить в полость матки кольцо из разных материалов. В 1935 году внутриматочная контрацепция была запрещена из-за большого числа инфекционных осложнений.

В 1962 году Липпс предложил знаменитое устройство из изогнутой пластмассы с прикрепленной нейлоновой нитью для извлечения контрацептива – петлю Липпса. С этого момента внутриматочная контрацепция постоянно развивается.

Внутриматочные средства делятся на инертные и медикаментозные. Инертные в настоящее время не применяются. Рекомендованы только медикаментозные контрацептивы, содержащие добавки металлов или гормоны, в том числе:

• MultiloadCu-375 – спираль в виде буквы Ф, покрытая медью и рассчитанная на 5 лет;
• Nova-T – устройство в виде буквы Т, покрытое медной обмоткой;
• CooperT 380 A – Т-образная спираль, рассчитанная на 6 лет;
• – наиболее популярная на сегодняшний день спираль, постепенно высвобождающая в полость матки левоноргестрел – производное прогестерона, оказывающее противозачаточное и лечебное влияние.

Механизм действия

Внутриматочный контрацептив оказывает следующие эффекты:

• гибель сперматозоидов, проникнувших в матку, за счет токсического действия металла;
• повышение вязкости шеечной слизи за счет гормона, что препятствует сперматозоидам;
• атрофия эндометрия под действием левоноргестрела; овуляция и действие эстрогенов на женский организм при этом сохраняется, а менструации становятся короче, реже или совсем исчезают;
• абортивное действие.

Абортивный механизм включает:

• активное движение труб и попадание в полость матки незрелой яйцеклетки;
• местный воспалительный процесс в эндометрии, препятствующий прикреплению зародыша;
• активация маточных сокращений, выбрасывающих яйцеклетку из половых путей.

Индекс Перля для спиралей с содержанием меди равен 1-2, для системы «Мирена» 0,2-0,5. Таким образом, эта гормональная система – лучший способ внутриматочной контрацепции.

Введение контрацептива

Внутриматочную спираль устанавливают после аборта или удаления отслужившей, через 1,5-2 месяца после рождения ребенка или спустя полгода после кесарева сечения. Перед этим пациентку обследуют, обращая внимание на признаки инфекции.

Через 7 дней женщина посещает гинеколога. Если все прошло хорошо, она должна посещать врача не реже одного раза в 6 месяцев.

Контрацептив удаляют по желанию пациентки, при развитии осложнений или по окончании срока использования, путем потягивания за «усики». Если «усики» оборвались, удаление проводят в стационаре. Бывает, что спираль врастает в толщу миометрия. Если у женщины при этом нет никаких жалоб, ее не удаляют, а женщине рекомендуют пользоваться иными способами предохранения.

Осложнения и противопоказания

Вероятные осложнения:

• перфорация миометрия (1 случай на 5000 введений);
• болевой синдром;
• кровянистые выделения;
• инфекционные заболевания.

При появлении сильных болей в животе, схваткообразных ощущений с кровотечением, обильных менструаций, лихорадки, обильных выделений, «выпадения» спирали нужно немедленно обратиться к врачу.

Введение спирали абсолютно противопоказано при беременности, инфекции или опухолях половых органов. Ее лучше не применять, если нарушен менструальный цикл, имеется гиперплазия эндометрия, анатомические особенности половых органов, болезни крови, крупные , аллергия на металлы, тяжелые сопутствующие состояния. Нерожавшим женщинам пользоваться внутриматочной контрацепцией можно, но риск патологии беременности в последующем у них выше.

Плюсы данного метода контрацепции – возможность применения во время лактации, отсутствие побочных эффектов, вызванных эстрогенами, меньшее влияние на системы организма. Недостатки – меньшая эффективность и вероятность метроррагии.

Инъекционные контрацептивы и имплантаты

Этот метод применяется для длительного предохранения от нежелательной беременности. Применяется препарат Депо-провера, содержащий только гестагенный компонент, его вводят в мышцу 1 раз в квартал. Индекс Перля 1,2.

Преимущества инъекционной контрацепции:

• довольно высокая эффективность;
• длительность действия;
• хорошая переносимость;
• нет необходимости в ежедневном приеме таблеток;
• можно принимать препарат при миоме матки, и других противопоказаниях для средств с эстрогенным компонентом.

Недостатки метода: способность к зачатию восстанавливается только спустя 6 месяцев – 2 года после последней инъекции; тенденция к развитию маточных кровотечений, а в последующем – к полному их прекращению.

Этот способ рекомендуется для женщин, нуждающихся в долгосрочной контрацепции (которая, однако, обратима), во время грудного вскармливания, при противопоказаниях к эстрогенным препаратам, а также пациенткам, не желающим ежедневно принимать таблетированные формы.

По этим же показаниям можно устанавливать имплантируемый препарат Норплант, представляющий собой 6 маленьких капсул. Их под местной анестезией зашивают под кожу предплечья, эффект развивается в течение первых суток и длится до 5 лет. Индекс Перля равен 0,2-1,6.

Барьерные методы контрацепции

Одним из преимуществ барьерных методов является защита от венерических заболеваний. Поэтому они широко распространены. Они делятся на химические и механические методы контрацепции.

Химические способы

Спермициды – вещества, убивающие сперматозоиды. Их индекс Перля 6-20. Производятся такие препараты в виде влагалищных таблеток, суппозиториев, кремов, пены. Твердые формы (свечи, пленки, вагинальные таблетки) вводят во влагалище за 20 минут до полового акта, чтобы они успели раствориться. Пена, гель, крем действуют сразу после нанесения. При повторном коитусе необходимо снова вводить спермицидные средства.

Самые распространенные средства – Фарматекс и Патентекс Овал. Спермициды несколько увеличивают защищенность от венерических заболеваний, поскольку обладают бактерицидным эффектом. Однако они повышают проницаемость стенок влагалища, что увеличивает вероятность заражения ВИЧ-инфекцией.

Плюсами химических методов контрацепции является кратковременность их действия и отсутствие системных эффектов, хорошая переносимость, защита от венерических заболеваний. К недостаткам, существенно ограничивающим использование таких средств, относятся низкая эффективность, риск аллергии (жжение, зуд во влагалище), а также непосредственная связь применения с коитусом.

Механические методы контрацепции

Такие способы удерживают сперматозоиды, создавая механическое препятствие на их пути в матку.

Наиболее распространены презервативы. Они бывают мужские и для женщин. Мужские следует надевать во время эрекции. Женские презервативы состоят из двух колец, соединенных латексной пленкой, образующей цилиндр, замкнутый с одного конца. Одно кольцо надевают на шейку, а другое выводят наружу.

Индекс Перля для презервативов составляет от 4 до 20. Чтобы повысить их эффективность, необходимо правильно пользоваться этими принадлежностями: не применять смазки на масляной основе, не использовать презерватив повторно, избегать длительных интенсивных актов, во время которых латекс может порваться, а также обращать внимание на срок годности и условия хранения контрацептива.

Презервативы достаточно хорошо защищают от венерических заболеваний, но не полностью предохраняют от заражения сифилисом и некоторыми вирусными заболеваниями, передающимися при кожном контакте.

Этот вид контрацепции наиболее показан женщинам с редкими или беспорядочными половыми связями.

Какой метод контрацепции выбрать для наиболее полной защиты от беременности и венерических заболеваний? В этом случае рекомендуется комбинированный способ – прием гормональных контрацептивов и использование презерватива.

Влагалищные диафрагмы и колпачки не получили широкого распространения. Эти приспособления надеваются на шейку матки до полового акта, а извлекаются спустя 6 часов после него. Их обычно применяют вместе со спермицидами. Их моют, сушат, хранят в сухом месте и при необходимости используют повторно. Применение этих средств требует обучения. Они не применяются при деформации шейки, влагалища, воспалительных заболеваниях половых органов. Несомненным плюсом таких приспособлений является их многоразовое использование и дешевизна.

Механические методы контрацепции имеют следующие плюсы: безопасность, защита от венерических заболеваний (для презервативов). Минусы связаны с недостаточным эффектом и связью между применением и коитусом.

Естественные способы

Естественные методы предполагают воздержание от половых сношений в дни, близкие к овуляции. Индекс Перля достигает 40. Для определения фертильного («опасного» периода) используют следующие способы:

• календарный;
• измерение температуры в прямой кишке;
• исследование шеечной слизи;
• симптотермальный.

Календарный способ контрацепции

Используется только у женщин с регулярным циклом. Считается, что овуляция происходит на 12-16 день цикла при длительности его 28 дней, сперматозоид живет 4 дня, яйцеклетка – 1 сутки. Поэтому «опасный» период длится с 8 по 17 день. В эти дни нужно использовать другие методы предохранения.

Вам могут быть интересны следующие материалы

Елки

Вязаные

Поздравления

Новый год

Сценарии

Игрушки для елки

© 2024 Новогодний портал. Елки. Вязание. Поздравления. Сценарии. Игрушки. Подарки. Шары