Жевательная эффективность по агапову как считать. Методы определения жевательной эффективности

/Изолирующее упражнение/ Детализация плеч и в верха спины

Обратные разведения - инструмент тонкой доводки формы и рельефа заднего пучка дельт, а также всех мышц верха спины. Кроме этого обратные разведения укрепляют мышцы-вращатели плеча, от силы которых напрямую зависит устойчивость плечевого сустава к нагрузкам.

Регулярно отрабатывая обратные разведения, вы улучшите спортивные результаты в гребле, стрельбе из лука, гимнастике, теннисе, бейсболе и борьбе.

Задние дельты, трапеции и мышцы-вращатели плеча /Формирующее упражнеие/ Форма и рельеф задних плеч

Разведения в наклоне изолируют нагрузку на заднюю головку дельт и применяются для того, чтобы придать этому пучку мышц отчетливую бугристую форму, добавить «полосатости» и выделить его на фоне мышц спины.

Включив разведения в наклоне в программу силовой подготовки, вы улучшите спортивные достижения во всех видах спорта, в которых вы часто подтягиваете руки к телу (плавание, гимнастика) или отводите их назад (стрельба из лука, гребля), совершаете удары руками сверху вниз (волейбол, теннис) или удерживаете соперника возле себя (борьба).

Запомните: чем сильнее задние дельты, тем крепче плечевой сустав.

Передние дельты и фронтальная половина средних дельт /Изолирующее упражнение/ Форма и рельеф передних дельт

Подъемы гантелей перед собой максимально изолируют нагрузку на передних дельтах, стимулируют их рост в толщину, оттачивают форму и рельеф, а также отделяют их от грудных мышц и средних дельт.

Передние дельты движут руку вперед и вверх. Такое движение характерно для единоборств (удары рукой снизу вверх, захват и подъем противника перед собой), тяжелой атлетики (подъем штанги на грудь), гимнастики (упражнения на брусьях), волейбола (блокировка мяча у сетки), американского футбола (блокировка и отталкивание противника) и тенниса (прием мяча снизу).

Средние дельты, надостная мышца и трапеции /Формирующее упражнение/ Форма, рельеф и ширина плеч

Разведения гантелей стоя прицельно утюжат средние дельты, которые определяют ширину плеч - первое, что бросается в глаза и подчеркивает атлетичность телосложения. Упражнение прорезает четкую разделительную линию вокруг средней головки дельты и усиливает ее «полосатость».

Разведения гантелей стоя укрепляют мышцы, выполняющие отведение руки в плечевом суставе, - движение, характерное для баскетбола, волейбола, плавания, бокса. Помимо этого разведения гантелей стоя - отличное средство профилактики и лечения тугоподвижности плечевого сустава.

Средние дельты, а также надостная мышца и трапеции /Формирующее упражнение/ Ширина и отчетливая форма плеч

Подъем гантелей через стороны над головой прицельно бьет по средним пучкам дельтовидной мышцы, развитие которой визуально расширяет и поднимает плечи. Это упражнение эффектно выделяет средние дельты, на фоне других пучков дельтовидной мышцы, трапеций и трицепсов. Кроме этого подъемы гантелей через стороны улучшают подвижность плечевого сустава и укрепляют плечевой пояс в целом.

Обязательно включите это упражнение в программу силовой подготовки, если вы занимаетесь волейболом, теннисом, плаванием или единоборствами.

Передние и средние дельты, мышцы-вращатели плеча /Формирующее упражнение/ Уплотнение и детализация плеч

Стимулирует рост передних и средних пучков дельт, проявляет четкую границу разделения дельтовидной и окружающих ее мышц (верх груди, руки). Большинство тренеров уверены, что жим Арнольда гораздо эффективнее традиционных жимов, так как поворот кисти при подъеме гантелей включает в работу самые глубокие слои мышечных волокон, которые, увеличиваясь в объеме, выталкивают дельты вверх изнутри.

Регулярно отрабатывая жим Арнольда, вы улучшите свое мастерство в тяжелой атлетике, теннисе, баскетболе, волейболе, гимнастике, единоборствах и плавании.

Средние и передние дельты, мышцы-вращатели плеча /Базовое упражнение/ Масса и форма передних и средних дельт

Жим с гантелями - отличное средство глубокой проработки передних и средних головок дельты (по сравнению с жимами штанги амплитуда движения здесь гораздо длиннее). Это упражнение наращивает массу и силу всех мышц, окружающих плечевой сустав, придает дельтам отчетливо-выпуклую форму.

От силы мышц, движущих руку вперед, в сторону и вверх, напрямую зависит мощь ударов в теннисе, волейболе и баскетболе. В жимах с гантелями активно работают мышцы-стабилизаторы плечевого сустава, поэтому рекомендуем выполнять упражнение с относительно легким весом, как своего рода разминку перед тяжелыми жимами.

Введение...………………………………………………………………………. 3

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………….. 5

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………….. 8

1. Жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательная мощность ………………………………..……... 8
2. Методы определения жевательной эффективности. Статические методы …………………………………………………………………... 13
3. Динамический метод определения жевательной эффективности …………………………………………………………………................. 19

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ …….… 27

1. Вывод ……………………………………………………………….…... 27
2. Рекомендации ……………………………………………...……..……. 32
3. Список литературы ……………………………………..……...……… 33

Введение

Актуальность темы, проблемы протезирования при полном отсутствии зубов является одним из наиболее сложных разделов ортопедической стоматологии. Поэтому ортопедическое лечение направлено на восстановление и сохранение на протяжении жизни пациента функции жевания. Для определения жевательной эффективности используются методики статической и динамической оценки.

В Республике Беларусь оценку жевательной эффективности проводят по методике, предложенной Н.И. Агаповым (1927 г.). В настоящее время пробу по Н.И. Агапову используют для оценки жевательного аппарата у подростков и взрослых при освидетельствовании годности данной группы лиц к воинской службе. Однако данная жевательная проба не пригодна для определения жевательной эффективности у пациентов с нарушениями прикуса, так как в пробе по Н.И. Агапову могут учитываться только удаленные зубы и их антагонисты. Известно, что значение площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов оказывает более сильное воздействие на показатели жевательных проб, нежели количество сохранившихся зубов. Существующие методики определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов являются дорогостоящими, что требует разработки отечественной методики оценки площади окклюзионных контактов. Практически отсутствуют данные о влиянии площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов на параметры жевательной эффективности у пациентов с нарушениями прикуса.

Одним из основных методов динамической оценки жевательной эффективности признают жевательную пробу, так как она позволяет провести оценку функции жевания по качественным и количественным параметрам. Однако, несмотря на большое разнообразие методов оценки жевательной эффективности, большинство существующих жевательных проб являются низкоинформативными, трудоемкими, требуют значительных временных и финансовых затрат на их проведение и оценку.

Таким образом, существует необходимость в разработке новой жевательной пробы с автоматизированной оценкой данных, которая была бы проста, информативна и отвечала бы всем современным требованиям.

Недостаточно хорошо изучено влияние аномалий окклюзии на жевательную эффективность, а описанные в научной литературе результаты исследований по данной проблеме носят противоречивый характер. Изучение влияния зубочелюстных аномалий на функцию жевания позволит более четко выработать критерии нуждаемости в проведении ортодонтического лечения и обеспечит объективную оценку его качества.

Цель исследования:

Провести исследования у лиц с полными съёмными протезами: дать сравнительную оценку, посредством динамической методики оценки жевательной эффективности функциональными пробами по С.Е. Гельману.

Задачи исследования

1. Создать необходимые условия для исследования жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
2. Провести сравнительную характеристику жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
3. Выявить и оценить значение полученных показателей жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
4. В заключении сделать соответствующий вывод и дать рекомендации.

Практическая значимость

Протезирование больных при полной потере зубов представляет собой процесс создания протезов, которое заключается в полноценном восстановлении жевательной эффективности, восстановлении функционального и фонетического компонентов.

Объём и структура выпускной квалификационной работы

Выпускная квалификационная работы изложена на 33 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, одной главы собственных исследований, вывода, рекомендации, списка литературы. Работа содержит 6 таблиц, 10 рисунков, 2 диаграмму и приложения. Список использованных источников включает 25 литературных источника, из них 21 книжный вариант и 4 интернет источника. Основные положения выпускной квалификационной работы, исключая таблицы, рисунки и диаграммы изложены на 24 страницах.

Глава 1. Обзор литературы

При этом одной из основных задач ортопедической стоматологии является восстановление и сохранение на протяжении всей жизни пациента функции жевания. Жевательный аппарат человека находится в тесной взаимосвязи с различными системами организма, напрямую участвуя в выполнении многих функций: жевании, глотании, дыхании, речи, а также косвенно отражаясь на функциях внутренних органов. Жевание определяется как координация условных и безусловных рефлексов, обуславливающая время пребывания пищи в полости рта и обеспечивающая качество как механической, так и химической ее обработки. Однако, помимо основной, пищеварительной функции жевание способно влиять на многие процессы, происходящие в организме человека. Так в настоящее время не возникает сомнений по поводу влияния эффективности жевания на состояние здоровья человека. Об этом свидетельствует официальное заявление Генеральной ассамблеи FDI (Международная Федерация Стоматологов) (18 сентября 2003г., г. Сидней, Австралия) о влиянии эффективности жевания на состояние общего здоровья. В подтверждение этому приводятся научно обоснованные факты: снижение жевательной эффективности может быть связано с эмоциональными проблемами; снижение показателей жевательной эффективности может повышать риск развития заболеваний ЖКТ, стрессов и патологии ВНЧС; восстановление жевательной эффективности после проведенного стоматологического лечения ведет к улучшению качества жизни и др. Поэтому снижение показателей эффективности жевания должно являться одним из основных факторов, определяющих необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на ее восстановление.

Качество функции жевания у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, от состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции

пи щевого продукта и др. Однако, оценить влияние каждого из многочисленных факторов в отдельности крайне сложно. Тем не менее, на сегодняшний день существуют методики позволяющие оценить качество жевания в целом по количественным и качественным признакам. Объективным методом оценки функции жевания, является определение жевательной эффективности. Одним из основных методов оценки жевательной эффективности признают методики динамического исследования, к которым относятся жевательные пробы. В отечественной стоматологии широкое применение получили динамические методы оценки жевательной эффективности, предложенные Е.Г. Христиансеном (1922), СЕ. Гельманом (1932) и И.С. Рубиновым (1958). Все эти жевательные пробы относятся к ситовым пробам с применением одного сита.

В настоящее время они практически не применяются в основном из-за сложности их проведения (трудоемкость сбора данных для исследования) и необъективной оценки полученных результатов. Однако, несмотря на то, что жевательные пробы утратили свою актуальность и долгое время не применялись, данные о состоянии функции жевания, полученные с их помощью, могут представлять несомненный интерес для стоматологов. Так как в настоящее время на стоматологическом приеме врачи все чаще сталкиваются с конфликтными ситуациями, и оценка жевательной эффективности могла бы служить объективным методом контроля качества проведенного терапевтического, ортодонтического и ортопедического лечения. В настоящее время в Республике Беларусь оценку эффективности жевания проводят с помощью методики статистического исследования - пробы по Агапову (1927). Данная проба применяется для оценки эффективности жевания при освидетельствовании годности к воинской службе призывников и военнослужащих. Несомненно, данная методика имеет определенные достоинства, такие, например, и простота в применении и освоении, благодаря которой она до сих пор не утратила своей актуальности. Однако необходимо отметить, что проба по Агапову относиться к годам статического исследования, а данные методики не c ут в полной мере нарушения функционального характера. Кроме того, данную пробу с осторожностью следует применять в случаях оценки функции жевания у пациентов с патологией прикуса без нарушения целостности зубных рядов, так как проба по Агапову изначально разрабатывалась

с целью определения показателей жевания у пациентов с удаленными зубами для уточнения показаний к протезированию. По литературным данным, у пациентов с рушениями прикуса происходит снижение эффективности жевания, однако не столь значительно как у пациентов нарушением непрерывности зубных рядов. Необходимо также помнить, что зубы, находящиеся в дизокклюзии, вследствие аномалий прикуса могут частично, либо полностью включаться в процесс жевания, так как пищевой комок имеет определенную толщину и может измельчаться, прокладываясь между окклюзионными поверхностями зубов-антагонистов, даже при условии, что они не имеют полноценных концов в положении центральной окклюзии.

Также немало важную роль играют при патологии прикуса играют адаптационно-компенсаторные возможности организма, что не вызывает существенного жевательной эффективности также при наличии всего лишь несколько антагонирующих пар зубов, например при открытом прикусе либо дистальном прикусе с сагиттальным несоответствием. Кроме того,

после проведения ортодонтического лечения функция жевания у данной группы лиц может восстановиться до нормальных показателей

Таким образом, в настоящее время существует необходимость в разработке новой методики динамического исследования функции жевания, а именно жевательной пробы, которая бы была информативна и отвечала бы всем современным требованиям и мировым стандартам.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

1. Жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательная мощность.

Прежде чем приступить к изучению о методах измерения жевательной эффективности , необходимо разобраться в четырех понятиях, которые часто смешивают:

1. жевательная сила;
2. жевательная эффективность;
3. жевательное давление;
4. жевательная мощность.

Жевательной силой называется в физиологии сила, которая может быть развита всей жевательной мускулатурой, поднимающей нижнюю челюсть. Она равна, согласно данным Вебера, в среднем 390—400 кг [физиологический поперечник всех трех пар мышц поднимателей нижней челюсти равен 39 см 2 : m. temporalis = 8 см 2 (Рис.1), m. masseter = 7,5 см 2 (Рис.2), m. pterygoideus medialis = 4 см 2 (Рис.3), а 1 см 2 площади физиологического поперечника мышцы может развить силу в 10 кг; следовательно суммарное развитие силы в 390—400 кг.

Однако нас не интересует абсолютная, потенциальная сила, которая может быть развита жевательной мускулатурой, а та сила, которую развивают жевательные мышцы во время выполнения функции жевания. Жевательная ценность зубочелюстной системы не может быть измерена в килограммах. Она может быть определена в сравнительных величинах по степени измельчения пищи. Степень измельчения, до которой пища доводится зубочелюстной системой, во время выполнения ею функции жевания, называется жевательной эффективностью. С. Е. Гельман применяет вместо термина «жевательная эффективность» термин «жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммометрах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных — по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому результат работы жевательного аппарата в единицу времени в процентах не может быть назван жевательной мощностью; правильнее его будет назвать жевательной эффективностью. Жевательная эффективность измеряется в процентах по сравнению с интактной зубочелюстной системой, жевательная эффективность которой принимается за 100%.

В стоматологии (по предложению проф. С. Е. Гельмана) применяется термин «жевательное давление». Жевательным давлением С. Е. Гельман называет ту часть жевательной силы, которая может быть реализована только на одном каком-либо участке зубочелюстной системы. Жевательное давление измеряется в килограммах при помощи гнатодинамометра.

Гнатодинамометрия

Измерением жевательной силы занимались еще в XVII веке. В 1679 г. Борелли писал о следующем способе измерения жевательной силы. Он клал на нижний моляр веревку, завязывая ее концы, и подвешивал к ней гири, преодолевая таким образом сопротивление жевательной мускулатуры. Вес гирь, оттягивающих нижнюю челюсть вниз, равнялся 180—200 кг. Такой способ измерения жевательной силы весьма несовершенный, так как при этом не учитывалось, что в удержании груза принимали участие не только жевательная, но и шейная мускулатура. Блек, М. С. Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр (Рис.4).

Рис.4. Гнатодинамометры: 1 - Блека; 2 - Тиссенбаума; 3 - Габера.

Этот аппарат обычно напоминает роторасширитель: он снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина отодвигает стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубных рядов; стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. В последнее время разработан электронный гнатодинамометр (Рис.5)

Рис.5. Электронный гнатодинамометр И.С. Рубинова и Л.М. Перзашкевича:

съёмная насадка (1) измерительной головки (2) (с вмонтированными в нее электротензометрическими датчиками) вставляется в ротовую полость и зажимается между верхней и нижней челюстями; определяемое при этом давление фиксируется на шкале универсального электронного гнатодинамометра (3) . Слева вверху — съемная накусочная насадка.

Гнатодинамометрия имеет тот недостаток, что она производит измерения только вертикального давления, а не горизонтального, при помощи которого человек раздавливает и размалывает пищу. Кроме того, аппарат не дает точных результатов измерения, так как пружина быстро портится. Некоторые сторонники гнатодинамометрии установили путем многочисленных измерений средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти (Табл. 1).

Табл. 1. Жевательное давление в килограммах по Габеру.

Однако эти числа точно так же, как и другие, получаемые при гнатометрии, не могут быть использованы как типичные показатели, так как величина жевательного давления, выраженная в килограммах, зависит от психосоматического состояния больного во время испытания, а это состояние различно у разных лиц и даже у одних и тех же лиц в разное время. Кроме того, гнатодинамометрия имеет еще и другие недостатки. Следовательно, приведенные величины не постоянные, а переменные, чем и объясняется резкое расхождение результатов измерения жевательного давления по данным разных авторов.

1. Методы определения жевательной эффективности. Статические методы.

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы определения жевательной эффективности по Н.И. Агапову и И.М. Оксману

В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба — величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (Табл.2).

Табл.2. Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову.

Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (Табл.3).

Табл. 3. Методика исчисления жевательной эффективности по Н.И. Агапову.

Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример—зубная формула:

Рис. 6. Зубная формула.

Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов. И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (Табл. 4).

Табл.4. Жевательные коэффициенты зубов по И.М. Оксману.

И. М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени — как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.

По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист). Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе — цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.

Пародонтограмма ао В.Ю. Курляндскому

В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата (Табл. 5) в специальный чертеж условными обозначениями.

Табл.5. Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии по В.Ю. Курляндскому.

Чертеж состоит из пяти строк. В третью строку заносятся обозначения каждого зуба (зубная формула) арабскими цифрами. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи состояния опорного аппарата каждого зуба верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи состояния опорного аппарата зубов нижней челюсти (Табл 6).

Табл. 6. Подготовленная к анализу пародонтограмма.

Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом — жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна.

Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатодинамометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям:

1. Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др.
2. При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд" представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаимозависимость как между отдельными элементами ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом.
3. Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины.
4. Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнатодинамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов. Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов.
5. Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курлянд-ского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления.
6. К тому же следует добавить, что атрофия костной ткани и глубина десневого кармана характеризуют морфологические особенности патологического процесса. Между тем на современном уровне медицинской науки необходимо в вопросе диагностики учитывать не только морфологические расстройства, но и функциональное состояние тканей.

Таким образом, неудовлетворительность метода использования жевательных коэффициентов по Габеру усугубляется применением неполноценного способа измерения глубины кармана, и данные, полученные при пользовании пародонтограммой, не соответствуют действительности.

1. Динамический метод определения жевательной эффективности.

Для правильного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходим динамическии метод, т.е, нужен учет всех движений нижнеи челюсти и состояния всех элементов жевательного аппарата, "принимающих участие в акте жевания: нейрорефлекторные связи, железистый и двигательный аппараты полости рта, мягкие ткани полости рта и т. д. Кроме того, в правильной оценке состояния жевательного аппарата играют роль особенности зубочелюстной системы: соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, интенсивность жевания, зависящая от количества жевательных движений и силы жевательного давления. Особенно важно в динамике нижней челюсти число артикулирующих зубов.

Акт измельчения пищи состоит, как известно, из трех моментов: из разрезывания, раздавливания и размалывания пищи. Вся эта работа сопровождается обильным выделением слюны. Полноценность механической обработки зависит от количества артикулирующих зубов во время движения зубного ряда. При большом количестве артикулирующих зубов измельчение пищи улучшается. Между тем стёпень измельчения пищи в зависимости от количества артикулирующих зубов и других указанных факторов, имеющих значение для функционального состояния зубочелюстной системы, может быть выявлена только во время жевания. Поэтому наиболее ценным методом измерения жевательной эффективности при интактной зубочелюстной системе является метод функциональной диагностики жевательного аппарата. Этот метод может быть осуществлен при помощи функциональной жевательной пробы, мастикациографии, мастикациодинамометрии, миографии и миотонометрии. Опишем только два первых способа определения жевательной эффективности.

Функциональная жевательная проба по С.Е. Гельману

С. Е. Гельман, изучавший и модифицировавший метод жевательной функциональной пробы по Христиансену, установил, что лица с полноценным жевательным аппаратом, обладающие стопроцентной жевательной эффективностью, хорошо пережевывают 5 г миндаля в течение 50 секунд, измельчая их за это время до того, что разжеванная масса после высушивания свободно проходит через сито с отверстиями, диаметр которых равен 2,4 мм. При наличии дефектов в зубочелюстной системе миндаль в течение 50 секунд измельчается не полностью и потому через сито проходит лишь часть пережеванной массы. В связи с этим С. Е. Гельман предлагает следующий метод функциональной жевательной пробы. Больному предлагают жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд, затем больной выплевывает всю массу (ее высушивают и просеивают через сито с отверстиями 2,4 мм). Если масса пережеванного миндаля просеивается, это означает, что жевательная эффективность равна 100%; если просеивается только часть, можно вычислить процент потери жевательной эффективности, принимая 1 г непросеянного миндаля за 20% потери жевательной эффективности. Для изучения эффективности санации полости рта или протезирования, а также эффективности какой-либо конструкции протеза метод функциональной диагностики в виде жевательной пробы является почти незаменимым и должен быть широко внедрен в практику.

Дача жевательной пробы. Отвешивают 5 г миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовить пакетики с отвешенными порциями. Исследуемый садится за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды. Ему предлагают взять в рот все 5 г зерен и приступить к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» исследуемый начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дают сигнал, по которому исследуемый перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы (Рис.7), то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливают 5—10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Исследуемый должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого необходимо кратко сообщить ему о цели пробы и ее продолжительности.

Рис.7. Полные съёмные протезы.

Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживают через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8—10 см в диаметре) вставляют в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15 X 15 см смачивают водой и накладывают на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимают к краю воронки, а правой выливают содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в неё содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.

После процеживания марлю с оставшейся массой кладут в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносят на соответствующих размеров водяную баню, а за неимением таковой — в кастрюлю или глубокую металлическую чашку, наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимают с водяной бани, ставят на стол и отделяют марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимают всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставят ещё на некоторое время на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.

Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставят над какой-нибудь сухой чашкой, высыпают всю массу в сито, слегка и, встряхивая, отсеивают всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко и взвешивают с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.

Физиологическая проба по И.С. Рубинову

И. С. Рубинов разработал следующие физиологические пробы учета эффективности акта жевания. Испытуемому предлагают жевать одно ядро ореха весом 800 мг (средний вес ореха) на определенной стороне, пока не появится рефлекс глотания. Разжеванную массу больной выплевывает в чашку, рот прополаскивает водой и выплевывает в ту же чашку. В дальнейшем массу обрабатывают по С.Е. Гельману, т. е. промывают, высушивают и просеивают через сито с круглыми отверстиями 2,4 мм, полученный остаток взвешивают. С этой же целью он применял сухарь (500 мг) и кусочек мягкого хлеба весом 1 г, равные объему ядра ореха, причем учитывалось время Жевания до проглатывания этих кусков. Данные Исследования показали, что по мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. Например, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ядра ореха до глотания равна в среднем 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При отсутствии 2—3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха равно 22 секундам, а остаток в сите равен 150 мг. При неудовлетворительных полных протезах время жевания одного ядра ореха до глотания равно 50 секундам, а остаток в сите равен 350 мг. Разница показателей ярче всего выявляется при жевании ореха, слабее — при жевании сухаря и еще слабее — при жевании мягкого хлеба.

И. С. Рубинов указывает, что проба с жеванием одного ядра ореха до глотания по сравнению с 5 г, состоящими из нескольких ядер, ближе к нормальному естественному пищевому раздражению и позволяет учесть эффективность жевания на различных участках зубных рядов и отдельных групп артикулирующих зубов. Пробу с одним ядром можно также успешно использовать для оценки жевательного эффекта в процентах. Процент вычисляется как в пробе по С.Е. Гельману, т. е. вес ядра ореха относится к остатку в сите, как 100: х.

Если больной не в состоянии разжевать ядро ореха, то можно применить пробу с сухарем. Критерием для суждения об эффективности жевания служит продолжительность жевания до глотания (срок жевания сухаря до глотания равен в среднем 8 секундам). При жевании сухаря получается сложный комплекс рефлексов двигательного и секреторного порядка. Эти рефлексы действуют с момента попадания куска пищи в рот. При этом двигательный рефлекс связан с дроблением сухаря, а секреторный — с выделением слюны, которой смачиваются и смазываются шероховатые частицы сухаря перед проглатыванием.

Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка и его проглатыванию. Наблюдения И. С. Рубинова показали, что с появлением сухости во рту после принятия атропина время жевания до глотания удлиняется, а размеры проглатываемых кусков увеличиваются.

Мастикациография по И.С. Рубинову

И. С. Рубинов, изучая механизм рефлексов, осуществляемых в полости рта, разработал графический метод учета двигательной функции жевательного аппарата. При помощи специальных аппаратов (мастикациографа) записываются всевозможные движения нижней челюсти на ленте кимографа или осциллографа. По кривым можно судить о характере жевательных движений нижней челюсти (Рис.8).

Рис. 8. Мистикациограф записывает всевозможные движения нижней челюсти.

Рис. 9. Мистикациограф:

А – пластмассовый футляр; Б – резиновый баллон; В – пояс; Е- резиновая перемычка; Т – резиновая трубка; М – мареевская капсула; К – кимограф.

Сущность этого метода заключается в том, что при помощи мастикациографа, состоящего из резинового баллона и пластмассового футляра, путем воздушной передачи через мареевскую капсулу записываются на вращающейся ленте кимографа всевозможные движения нижней челюсти (Рис.10).

Графически в норме принятие одного куска пищи до момента проглатывания характеризуется пятью фазами (Рис.10). На мастикациограмме каждая фаза имеет свою характерную графическую картину.

I фаза — фаза покоя — до введения пищи в рот. При этом нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе, нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2—3 мм. На мастикациограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии (I) в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.

II фаза — фаза введения пищи в рот. Эта фаза соответствует моменту введения куска пищи в рот. Графически этой фазе соответствует первое восходящее колено кривой (II), которое начинается сразу из линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.

III фаза — фаза начала жевательной функции, или ориентировочная фаза. Начинается эта фаза с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к разжевыванию куска пищи и дальнейшей его механической обработке. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахе кривой данной фазы. При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет выраженную плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня линии покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких добавочных волнообразных подъемов, расположенных выше уровня линии покоя.

IV фаза — фаза основной жевательной функции. Графически эта фаза характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы основной жевательной функции отмечаются более редкие спуски жевательной волны. Чем пища тверже и оказывает большее сопротивление, замедляя момент поднятия нижней челюсти, тем нисходящее колено более отлого. Затем, последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются. Интервалы между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания. Величина этих интервалов указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания. Смыкание может быть при контакте жевательных поверхностей и без контакта. Об этом можно судить по уровню расположения линии интервалов или «петель смыкания», как они будут именоваться ниже. Расположение «петель смыкания» выше уровня линии покоя указывает на отсутствие контакта между зубными рядами. Если же «петли смыкания» расположены ниже линии покоя, то это означает, что жевательные поверхности зубов в контакте или близки к контакту.

Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и нисходящим коленом другой, указывает на скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. Острый угол петли говорит о том, что пища подверглась кратковременному сжатию. Увеличение этого угла указывает на большую продолжительность сжатия пищи между зубами. Прямая площадка этой петли свидетельствует о соответствующей остановке нижней челюсти в процессе раздавливания пищи. «Петля смыкания» с волнообразным подъемом посредине (0) говорит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти. Описанная выше графическая картина кривой основной фазы жевательной функции дает представление о том, как происходит последовательное сжатие и дробление пищи, ее растирание.

V фаза — фаза сформирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза отмечается волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты размахов этих волн. Акт формирования комка и подготовки его к глотанию зависит от свойств пищи. При мягкой пище комок формируется в один прием; при твердой рассыпчатой пище он формируется и проглатывается в несколько приемов. Соответственно этим движениям записываются кривые на вращающейся ленте кимографа. После проглатывания пищевого комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Графически это состояние покоя представляется в виде горизонтальной линии (1). Она служит первой фазой следующего жевательного периода.

Соотношение продолжительности отдельных фаз жевательного периода и характер участков кривой меняются в зависимости от размеров пищевого комка, консистенции пищи, аппетита, возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервнорефлекторных связей жевательного аппарата и центральной нервной системы. При пользовании методом мастикациографии следует правильно применять соответствующий регистрирующий аппарат, а анализ кривых должен базироваться на точных знаниях физиологических основ жевательного аппарата.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Вывод

В ходе лабораторного исследования мы использовали динамические методы, посредством функциональных проб С.Е. Гельмана и пациентов, пользующих полными съёмными пластиночными протезами.

Дача жевательной пробы. Отвешиваем 5 г. миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовили пакетики с отвешенными порциями. Пациента (исследуемого) садим за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды комнатной температуры (14—16°). Ему предлагаем взять в рот все 5 г. зерен и он приступает к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» пациент начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечаем на секундомере. Через 50 секунд даем сигнал, по которому пациент перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы, то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливаем 5—10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Пациент должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого мы сообщили заранее ему о цели пробы и ее продолжительности.

Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживаем через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8—10 см в диаметре) вставляем в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15 x 15 см смачиваем водой и накладываем на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимаем к краю воронки, а правой выливаем содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в неё содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.

После процеживания марлю с оставшейся массой кладем в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносим на водяную баню (за неимением таковой — в кастрюлю или глубокую металлическую чашку), наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимаем с водяной бани, ставим на стол и отделяем марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимаем всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставим на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.

Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставим над какой-нибудь сухой чашкой, высыпаем всю массу в сито, слегка и, встряхиваем, отсеиваем всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпаем на часовое стеклышко и взвешиваем с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.

Нами была проведена исследовательская работа по изучению и систематизации динамического метода определения нарушения жевательной эффективности посредством функциональной пробы по С.Е. Гельмана (Табл. 7). Анализ литературных источников по теме исследования, а также практическая лабораторная работа, позволили сделать нам некоторые выводы.

Имя пациента	1 пациент	2 пациент	3 пациент	4 пациент	5 пациент	6 пациент	7 пациент	8 пациент	9 пациент	10 пациент
Возраст пациента
Кол-во миндаля (в граммах)
Время пережёвывания (в секундах)
Взвешенные частицы миндаля (в граммах)
Потеря жевательной эффективности (в % )

Табл. 7. Определение жевательной эффективности посредством функциональной пробы по С.Е. Гельману

Пациенты в возрасте от 40-52 лет, пользующие полными съёмными протезами (Рис.10) в связи с ранней полной адентией, теряли жевательную эффективность от 2-10%. Те, кому 57-67 лет теряли 12-18%; остальная категория пациентов от 20-28 % (Диагр.1).

Диагр. 1. Потеря жевательной эффективности в %.

Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов. При проведении исследований жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами было установлено значительное снижение жевательной эффективности по сравнению с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Более того, у пациентов со съемными протезами выявлено более скудное выделение слюны во время акта жевания. У таких пациентов также выявлена зависимость эффективности жевания от количества и консистенции пищи. Один из факторов, приводящих к снижению жевательной эффективности. Снижение показателей силы жевательного давления, что часто является следствием недостаточной фиксации и стабилизации полных съемных протезов.

Рис.10. Полный съёмный пластиночный протез.

На неудовлетворенность протезированием полными съёмными протезами указали 56,5 % заполнивших анкеты. Не дали ответа — 7,1 %, и лишь 36,4 % были полностью удовлетворены протезированием (Диагр.2).

Диагр.2. Пациенты, пользующие повторно полными съёмными протезами.

Из всего вышеперечисленного следует, что после протезирования беззубых челюстей полными съемными протезами жевательная эффективность восстанавливается лишь частично по сравнению с естественными зубными рядами

1. Рекомендации

1. При сложных анатомических условиях на нижней и верхней челюсти у лиц с полной адентией рекомендуем проводить стоматологическую ортопедическую реабилитацию посредством модифицированной конструкции протеза.
2. Для повышения функциональной эффективности ортопедического лечения больных с полной адентией необходимо изучать податливость и болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.
3. При ортопедическом лечении больных с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки протезного ложа рекомендуется применение эластичной подкладки.
4. Для оценки эффективности ортопедического лечения больных с использованием съемных пластиночных протезов, целесообразно в качестве объективных критериев оценивать жевательную эффективность, скорость слюноотделения и вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости).
5. На этапах ортопедического лечения в зависимости от степени психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить комплексное лечение: у пациентов с легкой степенью применять беседу для коррекции, а у пациентов со средней и высокой степенью - психотерапевтические и медикаментозные методы.
6. Для профилактики развития воспалительного процесса в слизистой оболочке протезного ложа в период адаптации больных к съемным пластиночным протезам рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта и протезов.
7. Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, а также при обучении студентов стоматологических факультетов и врачей в центрах последипломного образования.

1. Список литературы

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А. и соавт./ Ортопедическая стоматология. – М.: М.: МЕДпресс-информ, 2009. – С. 75-80.
2. Алимский А.В. // Стоматология для всех. — 2001. — № 1. — С.31.
3. Аникина Н.Ю. Стоматология без конфликтов: правовые аспекты. /Н.Ю.Аникина // Стоматология для всех. 2001. - № 4. - С. 50-51.
4. Борисенко, Л.Г. Оценка эффективности программы стоматологической помощи пожилому населению Беларуси / Л.Г. Борисенко [и др.]; // Медицинский Журнал. – 2007. - № 2. – С.20-22.
5. Гаража Н. Н./ Пропедевтика ортопедической стоматологии: практическое руководство - Ставрополь: Кавказский край; 2006. – С. 106-129.
6. Гарбара М.И./ Справочник по пластическим массам, т.1-2 – М:
   1967-69.
7. Жулев, Е.Н. Методика получения функционального оттиска у больных с полной потерей зубов / Е.Н. Жулев, А.Л. Манаков // Стоматология. – 2007.- №4.-С.55-58.
8. Калинина Н. В., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 120 с.
9. Кондрашов В.А. II Стоматология. — 1969. —№4,— С.74—76.
10. Копейкин М.З., Мергазизов В.Н./ Ортопедическая стоматология. - М: Медицина; 2001.
11. Либеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И./ Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов. – М.: Медицинское информационное агентство; 2005.
12. Материаловедение в ортопедической стоматологии – Архангельск: Северный Государственный Медицинский Университет. Кафедра ортопедической стоматологии; 2001.
13. Наумович С.А./ Ортопедическая стоматология. Протезирование пластиночными и бюгельными протезами. – Минск: БГМУ;
    2009.
14. Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии // М., 1965. — С. 245—279.
15. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна, Т. И. Ибрагимова. — М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005. — 400 с.
16. Савкина Н. И., Арутюнов С. Д., Царев В. Н. и соавт. // Стоматология. -2002. - № 3.
17. Танрыкулиев П. Т. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями. — Ашхабад: Магарыф, 1988. — 256 с.
18. Токаревич, И.В. Критический анализ жевательных проб, применяемых в отечественной стоматологии и особенности практического применения компьютерного анализа для оценки эффективности жевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Труды молодых ученых 2011: сб. науч. тр. Минск: БГМУ, 2011. – С. 174–177.
19. Токаревич, И.В. Современные методики оценки функции жевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Современ. стоматология. – 2009. – № 3-4. С. 14–19.
20. Ужумецкене, И.И. Методы исследования в ортодонтии / И.И. Ужумецкене. – М.: Медицина, 1970. – 200 с.
21. Царёв В.Н., Огородников М.Ю., Сулемова Р.Х. //Стоматология - 2006г.- №3.
22. http://stom-portal.ru
23. http://ortostom.net
24. http://medlec.org
25. http://technikam.ru

Жевательная эффективность (Е). Отношение полезной работы (А) по измельчению тестового продукта при жевании к затраченной, которая определяется по интегралу суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц и рассчитывается по формуле: Е = а●А/Σ эмг ●100%, где а - поправочный коэффициент, равный 0,5. Полезную работу по измельчению тестового продукта при жевании определяют как жевательный эффект.

Жевательная эффективность, по Соловьеву с соавт., определяется суммарной энергозатратой жевательных мышц на стороне жевания на единицу полезной работы (А), выполняемой во время физиологической жевательной пробы с дозированной нагрузкой (орех фундука 0,8 г). Полезную работу определяют по весовым остаткам на ситах (набор из 5 сит с диаметрами отверстий 2,4; 2,0; 1,6; 1,2; 0,8 мм), вычисляя на формуле А = К 1 М 1 +К 2 М 2 +КзМз+К 4 М 4 +К 5 М 5 + К 6 М 6 , где М 1 …М 5 - массы пищевых остатков в ситах, М 6 - разница между начальной массой тестовой порции (0,8 г)и Σ м 1-5 , а К 1 …К 6 - коэффициенты, рассчитанные математическим путем на основании экспериментальных данных: K 1 = 0,043; К 2 = 0,11; К 3 = 0,132; К 4 =0,165; К 5 = 0,22; К 6 =0,33. При этом чем меньше затрачено энергии на мышечные усилия при выполнении полезной работы, тем выше жевательная эффективность.

Жевательный эффект по Ряховскому определяют с помощью математических законов работы дробления (Бонда, Риттенгера, Кика-Кирпичева). Согласно закону Бонда, работа дробления пропорциональна среднему геометрическому из объема и поверхности куска. При этом учитывается работа, затрачиваемая на деформацию и увеличение поверхности материала, т.е. при использовании тестового материала со средней степенью дробления (наиболее близко к дроблению пищи). По Риттенгеру, работа дробления пропорциональна величине вновь образованной поверхности. При этом работа дробления идет в основном на увеличение поверхности материала, т.е. при использовании тестового материала с высокой степенью дробления. По мнению Кика- Кирпичева, работа дробления пропорциональна объему или массе дробимого куска. При этом работа дробления идет в основном на деформацию частиц тестового материала с низкой степенью дробления.

Для 2 цилиндров 20% желатины, отвержденной в 4% формалине, диаметром 16 мм при объеме тестового материала 4,2 см 3 величину жевательного эффекта рассчитывают по закону Бонда. Для этого вначале узнают средний диаметр частиц каждого класса крупности раздробленного при жевании тестового материала, который просеивается потоком воды через систему сит с отверстиями с модулем классификации √2 (диаметр наибольшего - 14 мм, наименьшего - 0,25 мм).

Жевательная способность - это полезная работа по измельчению продукта при жевании, совершенная за единицу времени, которая определяется отношением величины жевательного эффекта (А) ко времени жевания (t) и выражается в относительных единицах на секунду.

Жевательная проба по Хелкимо оценивает эффективность жевания на основании определения степени измельчения 2 орехов жареного миндаля в течение 10, 20 и 40 с. По истечении соответствующего времени жевания пациента просят выплюнуть кусочки миндаля в систему из 3 сит с отверстиями 5,6; 4; 2 мм. Для подсчета частиц, оставшихся на ситах, система промывается струей воды. Оценка эффективности жевания проводится по 5 уровням (1-й - отлично, 5-й - очень плохо). Критерием оценки является количество кусочков на ситах: - 1-й уровень - на сите 5,6 мм пусто, на сите 4 мм меньше 5 кусочков после 10 с жевания; 2-й уровень - на сите 5,6 мм пусто, на сите 4 мм меньше 5 кусочков; 3-й уровень - на сите 5,6 мм меньше 5 кусочков; 4-й уровень критерий 1-3 не выполнены, но после 40 с жевания на сите 5,6 мм пусто; 5-й уровень - на сите 5,6 мм больше 5 кусочков. Жевательная проба удобна простотой подсчета.

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта , а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

Например: 1) дефект твердых тканей зуба (обязательного какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты , флюороз , кислотный некроз и патологическая стираемость ; травма-острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба. 2) частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова). .3) полная адентия : степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

Вкладка , винир из какого материала и на какой зуб;

Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;

Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;

Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;

Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;

Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литыекламмера , вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;

Возможны другие виды конструкций с указание вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник – отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредсвенного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дату осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается в каком объеме восстановленна жевательная эффективность (по И.М, Оксману). даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Ф. И.О. Иванов В.П.

Год рождения. 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания , эстетики.

Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит , туберкулез, сифилис , ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет.

Исследование ВНЧС : наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Объективные данные

П

R

П

П

П

П

П

Осмотр СОПР : слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

Интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.

- пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.

Зубы не подвижны, перкуссиязондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса : фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет.

Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме.

Дополнительные методы обследования:

От 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического апекса, на всем протяжении.

Или по И.М. Оксману

зубы									всего
В/Ч									25%
Н/Ч									25%

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.

План подготовки полости рта к протезированию не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

ДНЕВНИК

Дата	Объем выполненной работы	Подпись руководителя
5.07.2010	обследование, оформление документаций. Подготовка корня 21 зуба под культевую штифтовую конструкцию, моделирование штифтовой конструкции в полости рта воском «Лавакс», наложение временной пломбы – дентин пастой.
6.07.2010	проверка и припасовка металлической культевой штифтовой конструкции на корень 21 зуба. Мед. обработка корня и канала 21 зуба 3% перекисью водорода и жидкостью для обезжиривания каналов, воздухом; металлической культевой штифтовой конструкции – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлической культевой штифтовой конструкции в корень 21 зуба на «Fuji».
7.07.2010	под аппликационной анестезией спреем «Людоксор» введение ретракциооной нити в зубодесневую борозду 21 зуба, препарирование 21 зуба под металлокерамическую коронку. Снятие двойного оттиска с верхней челюсти «Spidex», с нижней челюсти – альгинатного оттиса «Hydrogum soft
8.07.2010	определение и фиксация центральной окклюзии.
10.07.2010	проверка и припосовка литого каркаса металлокерамической коронки на 21 зуб. Определение цвета керамической облицовки: Ivoclar – 4 А.
12.07.2010	проверка и припасовка металлокерамической коронки на 21 зуб. Мед. обработка культи 21 зуба 3% перекисью водорода, воздухом; металлокерамической коронки – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлокерамической коронки на 21 зуб на «Fuji». Даны совет и рекомендации по уходу за полостью рта и протезов.

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

Домашнее задание для уяснения темы занятия.

Вопросы для самоподготовки:

Что входит в понятие медицинская документация?

Что входит в понятие история болезни?

Порядок ведения амбулаторной карты?

Особенности сбора жалоб, анамнеза, изучение общего соматического состояния?

Особенности проведения внешнего осмотра?

Особенности проведения осмотра собственно полости рта?

Особенности проведения дополнительных методов обследования?

Диагноз, особенности его постановки?

Тестовые задания:

Исходный тестовый контроль знаний

Вариант 1

1. СИСТЕМУ, УЧЕТНО-ОТЧЕТНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЗАПИСИ И АНАЛИЗА ДАННЫХ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЛИЦ И ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ, ОБЪЕМ, СОДЕРЖАНИЕ И КАЧЕСТВО ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, НАЗЫВАЮТ:

1) ортопедической стоматологией;

2) профилактикой;

3) медицинской статистикой;

Медицинской документацией.

2. В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТЫ ПРЕДЪЯВЛЯЮТ ЖАЛОБЫ НА:

1) наличие полости в зубе;

2) боли в зубе под коронкой;

3) боль в зубе при приеме сладкого;

Ночные боли в зубе.

3. ПРИ ВЫЯСНЕНИИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ОТМЕЧАЮТ:

1) жалобы пациента;

2) с чем пациент связывает развитие заболевания;

3) аллергологический анамнез ;

Жевательная активность – важный показатель состояния зубочелюстной конструкции. Это сила жевательных мышц нижней челюсти, которая необходима для откусывания, раздавливания и дробления пищи. Измеряется она на отдельных отрезках зубочелюстной системы.

Гнатодинамометрия – способ измерения давления мышц жевательного аппарата, а также стойкости зубных тканей к силе сжатия челюстей.

Данная методика реализуется посредством устройства, называемого гнатодинамометром.

Большинство авторов, работающих с данной темой, принимали за единицу жевательную силу слабейшего зуба. А давление других зубов определяли в сравнении с ним. При расчете константы жевательного давления автора руководствовались следующими анатомическими особенностями зуба:

• размеры поверхности;
• число корней;
• наличие бугров;
• интервал от угла нижней челюсти;
• поперечный разрез шейки;
• особенности пародонта.

Порядок проведения исследования

Измерение жевательного напряжения может проводиться с помощью электронного гнатодинамометра Рубинова и Перзашкевича. В него входят специальные датчики, встроенные в измерительную головку съемной насадки. В датчике, соединяемом с микроамперметром, располагается латунная пластинка.

Пациент удобно располагается в кресле. Необходимо отсутствие психологического стресса. В рот между челюстями вводится насадка и сжимается зубами до появления болевых ощущений. На шкале прибора в этот момент отображается давление. Показатели фиксируются.

О практическом значении показателей

Гнатодинаметрические показатели зависят от многих факторов:

• пола человека;
• индивидуальных особенностей;
• заболеваний ( , и другие);
• частичной потери зубов;
• возраста.

Показатели на приборе отражаются в килограммах. Средние данные колеблются в рамках 15-35 для передних и 45-75 кг для коренных зубов. Они имеют существенное значение для оптимизации процесса протезирования, так как выявляют чувствительность пародонта к функциональной нагрузке, помогая определить конструкцию необходимого протеза.

Определены средние показатели жевательного давления, взятые за основу измерений и соответствия нагрузки выносливости пародонта:

• на резцах у женщин – 20-30 кг;
• на молярах у женщин – 40-60 кг;
• на резцах у мужчин – 25-40 кг;
• на молярах у мужчин – 50-80 кг.

Жевательное давление на каждый зуб в килограммах

Существуют таблицы разных авторов с распределением жевательной силы на каждый зуб, все они также приблизительны. Выносливость ткани пародонта в целом (1408 кг – у мужчин и 936 кг у женщин) не бывает реализована практически никогда, ведь наибольшая мощность сокращения жевательного аппарата равна 390 кг.

Гнатометрия редко используется в современной стоматологии ввиду следующих недостатков:

• измеряется только вертикальное давление при отсутствии учета горизонтальной силы;
• результаты нельзя назвать абсолютно точными;
• происходит быстрая деформация пружины;
• к тому же, результаты определяет и психосоматическое состояние, которое даже у одного и того же человека меняется в течение дня.

Интересно знать — что будет, если не заменить протезами утерянные жевательные зубы:

Страницы истории

Жевательную силу начали измерять ещё в VII веке. Известнейший анатом и физиолог того времени Джованни Борелли считается первым, кто предпринял такие попытки. Его способ довольно прост. На веревку, завязанную за нижний зуб, прикреплялась гиря, вызывающая мышечное сопротивление. Границы веса гирь были равны 200 кг. Недостаток данного способа в том, что работа мышц шейной мускулатуры, так же принимавшая участие в сопротивлении, не учитывалась.

Следующим новатором в этой сфере стал в конце XIX века Блек. Он считается первым автором гнатодинамометра. Первый прибор состоял из двух пластинок с пружиной между ними и напоминал роторасширитель. Прибор был усовершенствован в 1919 году Габером, а в 1941 году – Тиссенбаумом М.С. В этих приборах определялась только вертикальная жевательная нагрузка.

В 1948 году Клейтман И.А. сконструировал динамометр, испытывающий и горизонтальное давление. Конструкции приборов совершенствуются до наших дней. Приборы бывают электронными, фотометрическими, механическими.

Методика Агапова Н.И. основана на вычислении силы каждого из зубов в процентном отношении ко всему жевательному аппарату.

Как правило, для оценки нарушений жевательного аппарата пользуются общим подсчетом количества зубов. Агапов считает это в корне неверным. Ведь их силовое и эффективное значение различается. Он разработал таблицу, распределяющую коэффициенты между зубами.

Важной поправкой является и его заключение о том, что зубы эффективны лишь в паре. Зубы, утратившие антагонистов, практически лишаются основной функции. Следовательно, при отсутствии одного зуба, констатируется отсутствие двух. И подсчет жевательной активности соответственно должен вестись по количеству парных зубов. При использовании данной поправки значения получаются совсем иные.

Поправки Оксмана

В свою очередь Оксман И.М. указывает на важность и необходимость учета активности оставшихся зубов в соответствии с их подвижностью. При первой степени патологической подвижности зуба жевательная активность соответствует 100%. При второй степени – 50%, а при третьей – констатируется отсутствие жевательной активности. К третьей степени относятся и зубы, пораженные .

Оксман, учитывая разработки Агапова, ввел запись зубов-антагонистов в форме дроби. Цифры, означающие утрату жевательной активности, записываются в таком порядке: в числителе – верхнечелюстной показатель, в знаменателе – нижнечелюстной. По такой схеме врачу удобнее представить состояние зубочелюстного аппарата.

Гнатодинамометрические данные важны в и при . На их значение влияют: психологические переживания, компенсаторные способности рецепторов пародонта, реактивность измерения и многочисленные иные факторы.

Посредством гнатометрии осуществляется: измерение силы давления между парами зубов, оценка функциональности протезов, отслеживание динамики лечебных мероприятий и функциональности имплантатов.

Вам могут быть интересны следующие материалы

Елки

Вязаные

Поздравления

Новый год

Сценарии

Игрушки для елки

© 2024 Новогодний портал. Елки. Вязание. Поздравления. Сценарии. Игрушки. Подарки. Шары